Caso clínico Nº SM/18/62/64-000039


Publicado por Mª YOLANDA LANZA TOYAS el 18/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/18/62/64-000039

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Mujer Edad: 24 años Profesión: JARDINERA País: España

Motivo de consulta: Paciente de 24 años diagnósticada de esquizofrenia paranoide a los 18 años, que ingresa de forma involuntaria traída por su compañero de trabajo por encontrarse agresiva (heteroagresión) y amenazas a terceros. Antecedentes personales: Diagnósticada de esquizofrenia paranoide descompensada y consumo de tóxicos desde los 16 años. En tratamiento con Flufenazina 1 ampolla mensual, fluoxetina 20 mg. (0-2-0), risperidona 3 mg. (0-0-1), zolpidem 10 mg. (0-0-1) y ácido valproíco 250 mg. (0-1-2). Antecedentes familiares: no se conocen. No alergias conocidas.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Abuso de sustancias tóxicas en ocasiones de inicio precoz.
    En tratamiento con antipsicóticos que abandona en varias ocasiones.
    Nula conciencia de enfermedad.
    Presenta cicatrices en las muñecas.
  • 2. Nutricional / Metabólico: La paciente presenta obesidad.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sedentarismo.
  • 5. Reposo / Sueño: Horas de sueño diurnas: 1
    Horas de sueño nocturnas: últimamente refiere dormir pocas horas y levantarse varias veces a lo largo de la noche.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere alucinaciones auditivas y visuales; refiriéndose a estas como alguien que se mete en su cabeza a darle ordenes y sombras que se le aparecen.
    La paciente presenta un retraso mental en estudio, pero se expresa con fluidez y es capaz de seguir indicaciones.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones: La paciente vive con una excuñada, marido e hijos. Dice tener algunos problemas con los hijos.
    Poca actividad social y escasas relaciones laborales.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Soltera y sin hijos.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Reconoce que en algunas ocasiones le cuesta controlar impulsos de heteroagresividad y autoagresividad, sobre todo cuando recibe ordenes.
  • 11. Valores / Creencias: No profesa ninguna religión.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p heteroagresión y autoagresión 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p insomnio de conciliación, sueño fraccionado 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés 1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud, angustia y verbalización de ideas delirantes
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p hemorroides y dolor al defecar 1º semana
m/p IMC elevado.

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta

La paciente consigue con toma de tratamiento e intervenciones enfermeras, disminución y eliminación de síntomas psicóticos como alucinaciones e ideas delirantes, y sueño reparador.
Se consigue buena adherencia al tratamiento, reconociendo que para hacer su vida diaria normal no tiene que hacer abandono de tratamiento. Nos ponemos en contacto con USM para continuidad de tratamiento y seguimiento al alta, proporcionándole próxima cita.
A lo largo del ingreso, se hace educación para la salud en hábitos saludables que recordamos al alta con un informe explicativo con tratamiento y hábitos a seguir.