Caso clínico Nº SM/19/62-000080

Caso clínico Nº SM/19/62-000080
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 28/05/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/19/62-000080

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 14 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: TCA

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Tercer ingreso en este recurso. Parcialmente colaboradora. Poca autorresponsabilidad. Poco motivada hacia el cambio, actitud pasiva frente a su enfermedad y tratamiento. Familia poco contenedora. Aspecto cuidado. Buen estado general. En tratamiento con fluoxetina y loracepam. También toma suplementos alimenticios, en forma de batido (respuerce 2.0).Buena adherencia al tratamiento. Ligera sedación. No alergias ni intolerancias. No hábitos tóxicos.
2. Nutricional / Metabólico: Peso:46.2 kg. Talla:154 cm. IMC:19. Apetito conservado. No sensación plenitud tras las comidas. Realiza las cinco comidas, aunque en casa se salta el almuerzo. Siguen la dieta marcada desde la UHPIJ. Ritmo adecuado. tendencia a restringir el consumo de agua. No presenta náuseas ni vómitos. No tolera alimentos que considera energéticos (pan, bollería, chocolate, plátano, queso,..) que anteriormente comía con normalidad. Le gustaría poder flexibilizar más el tipo de dieta. La actitud de la familia es ambivalente, les cuesta hacer cumplir las pautas básicas de alimentación y cuando se genera algún conflicto consigue saltarse alguna comida. La paciente comenta que el padre le pone cantidades muy grandes de comida y éso le agobia mucho.
3. Eliminación: No abuso de laxantes ni diúreticos. NO vómitos ni diarrea.
4. Actividad / Ejercicio: Cierta expresión facial de tristeza y desánimo. Deseos importantes de hacer ejercicio, dice que con la finalidad de tonificar. En anteriores ingresos confesó práctica intensa de ejercicio a escondidas con el fin de compensar las ingestas y bajar de peso. EN esta ocasión no plantea el ejercicio como una actividad para compensar sino como algo que le puede ayudar a sentirse mejor consigo misma. Se reconoce más sedentaria y con menos ganas de hacer cosas. Ha dejado de acudir a pintura y no hace ninguna actividad gratificante. Saca a pasear al perro todos los días (dice que no le pasea, solo lo lleva a un parque a jugar). Se pasa el resto del tiempo inactiva y tumbada en el sofá viendo la tv.
5. Reposo / Sueño: Duerme bien. Cree que tiene bastante somnolencia diurna. Hace siestas diarias de un par de horas. Cree que hay que modificar el tratamiento farmacológico porque "le deja muy tirada".
6. Cognoscitivo / Perceptual: Preocupación intensa por su imagen y con dudas sobre si tiene o no distorsión (porque ella cree que se ve tan gorda como está). Rígida en todo lo que tiene que ver con la alimentación. Comenta sentimientos de minusválía, baja autoestima, y falta de control. Con muchas dificultades para expresar sentimientos y sensación de que no va a curarse nunca.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Comenta sentirse triste y apagada, sin ganas de hacer nada, y con sentimientos de culpa. Se siente más aislada del entorno social y poco comunicativa. Actitud pasiva ante la enfermedad. Dismorfofobia, centrada principalmente en las piernas y la tripa. Muchas dificultades para mirarse en el espejo (se agobia), vestirse y ducharse. NO problemas para comprar ropa. Infravalora capacidades y logros. Muy pendiente de la imagen corporal, ha llegado a plantear querer hacerse un book para una agencia de modelos para conseguir aumentar así su autoestima...
8. Rol / Relaciones: Convive con la madre y la relación no es buena. Cuando va con el padre se siente nerviosa y temerosa, juzgada e incómoda y quiere evitar ir con tanta frecuencia. Cree que su familia no le ayuda y siente que ella sola no puede. relaciona las dificultades con su familia como motivo de no poder mejorar. Respecto a su grupo de amigas, siente que se ha quedado bastante descolgada y no cuentan con ella. Quisiera retomar la relación pero no se siente muy segura al respecto.
9. Sexualidad / Reproducción: No amenorrea.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad constante a lo largo de todo el día que aumenta en las horas de las comidas y cuando se ve en el espejo. Miedo a ingerir determinados tipos de alimentos (pan, dulces,.....)Necesitar supervisión para realizar correctamente las ingestas.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores
	0120 - Baja autoestima situacional r/c trasnorno de la imagen corporal
	00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Nivel de confianza Aceptación de las propias limitaciones

1200 - Imagen corporal

Satisfacción con el aspecto corporal Imagen corporal de sí mismo Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria Energía

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción del paciente de su imagen corporal actual Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Controlar el peso del paciente de forma rutinaria Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante