Caso clínico Nº SM/19/62-000081

Caso clínico Nº SM/19/62-000081
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Publicado por LORENA CASTRO DOMINGUEZ el 15/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/19/62-000081

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 19 años Profesión: peluquera País: España

Motivo de consulta: Ingreso involuntario en la Unidad de Rehabilitación, procedente de la Unidad de Media Estancia. Motivo de ingreso: mejorar conciencia de enfermedad, manejo de la misma, entrenamiento en habilidades domésticas, actividad ocupacional y relaciones sociales. Diagnóstico: trastorno límite de la personalidad. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado. Antecedentes somáticos: - T.C.E. a los 6 años tras accidente de tráfico. - Amigdalectomizada. - Migrañas. - Asma controlado sin medicación. Antecedentes psiquiátricos: - En tratamiento psiquiátrico desde los 12 años por problemas de relación con su hermana (5 años menor que ella). - Con 15 años es derivada a la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. - Desde los 15 años, ha realizado varios ingresos en la Unidad de Psiquiatría Infantil debido a su Trastorno de Alimentación. - Diagnosticada de Anorexia Nerviosa Restrictiva y Trastorno Adaptativo con Síntomas Emocionales Mixtos, Trastorno Depresivo Mayor. - Problemas paterno filiales. - Desde los 18 años ha estado ingresada en las unidades hospitalarias de Media Estancia y de Rehabilitación. Enfermedad actual: reagudización psicopatológica y alteraciones conductuales autoagresivas. Tratamiento actual: Rivotril 0,5 mg…………….…0-1/2-0 Rivotril 2 mg……………….…1/2-0-0-1-0 Topiramato 50 mg………….1-0-1 Olanzapina flas 15 mg…….0-0-1 Deprax 100 mg……………….0-0-1 Rivotril 2 mg si angustia, repetir si precisa. Lormetazepam 2 mg. si insomnio. Alergias no conocidas. No incapacitada. Datos familiares: - Madre diagnosticada de Trastorno Afectivo Bipolar. - Padre: Refiere tratamiento por síndrome depresivo. - Hermana diagnosticada de C.I. Límite. - Hasta su ingreso vivía con sus padres, su hermana (de 24 años) y los dos hijos de ésta (de 5 y 1 año, respectivamente).

1. Respiración: - Respiración normal, sin tos ni expectoración.
- Asma controlada sin necesidad de tratamiento.
- Piel y mucosas normocoloreadas.
- Fumadora de 10 cigarrillos al día.
2. Alimentación / Hidratación: - Peso: 65,5 Kg.
- Talla: 1,71.
- I.M.C: 27 % , normopeso.
- No alergias ni intolerancias.
- Dieta normal.
- No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución.
- Buen estado dental.
- Autónoma en la alimentación, pero precisa seguimiento por conducta restrictiva y purgativa (esta última no evidenciada, sólo referida por la paciente) en ocasiones.
3. Eliminación: - Evacuación intestinal diaria sin precisar laxante.
- Evacuación vesical normal.
- Sudoración normal. No presenta edemas.
4. Movilidad / Postura: - Equilibrio normal. Marcha estable y coordinada.
- Inquietud y agitación en momentos de crisis.
- No presenta inhibición, enlentecimiento, temblores, tics, rigidez, convulsiones, estereotipias, rituales, ni signos extrapiramidales.
- Capaz de moverse y mantener buena postura.
- Autónoma para la realización de las actividades de la vida diaria.
5. Dormir / Descansar: - No presenta sueño interrumpido ni despertar temprano.
- En alguna ocasión de forma puntual, le ha costado conciliar el sueño y ha precisado la pauta para el insomnio.
6. Vestirse / Desvertirse: - Utiliza prendas de vestir adecuadas para su edad y las condiciones climatológicas.
- No necesita ayuda para vestirse ni quitarse la ropa, es autónoma.
7. Temperatura corporal: - Temperatura 36,8 °C.
- Sudoración normal.
- Piel normocoloreada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: - Piel hidratada y con buen aspecto.
- No se evidencian lesiones.
- Ducha diaria de forma autónoma.
9. Evitar peligros: - En ocasiones, precisa medidas de contención mecánica y humana para evitar que se lesione, dado que en momentos de crisis golpea lo que tiene alrededor. Si embargo, no ha llegado a agredir al personal de enfermería ni a sus compañeros de unidad.
- El estado anímico (afectividad) es triste, irritable y ansioso.
- Tiene ideas autolíticas y de culpa. Tras el momento de crisis, reflexiona y pide disculpas por sus actos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: - Se muestra abordable y colaboradora en la comunicación con el personal de enfermería.
- Orientada y consciente.
- Percepción normal.
- Tono de voz y lenguaje normal.
- No presenta alteraciones en los órganos de los sentidos.
- Sabe leer y escribir.
- Sin alteraciones en el curso y contenido del pensamiento.
- Contacto con la realidad adecuado.
- Tiene conciencia de enfermedad.
- Mantuvo una relación sentimental con otro paciente hasta que éste se fue de alta.
- Se relaciona con su familia y con sus amigos.
11. Valores / Creencias: - Es católica no practicante.
12. Autorrealización: - Vivía con su familia hasta el ingreso.
- No tiene cargas familiares.
- Es peluquera, pero no ejerce.
- Tiene unas expectativas de futuro desproporcionadas, dado que quiere ser auxiliar de enfermería y no es capaz de controlar sus impulsos ante mínimas frustraciones.
13. Entretenimiento: - Le gusta practicar deporte (fue portera de un equipo de balonmano) y escuchar la radio.
14. Aprendizaje: - Estudió hasta 4º de Educación Secundaria Obligatoria (E.S.O.) y le quedan 3 asignaturas.
- Posteriormente realizó un módulo de peluquería.
- Durante su infancia, tuvo educador en casa.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas
	00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c rasgos caracteriales (baja tolerancia a la frustración)	1º mañana
	00069 - Afrontamiento ineficaz relacionado con falta de confianza en la capacidad para afrontar la situació m/p conducta destructiva hacia sí misma	1º mañana
	Problema de colaboración: Efectos adversos de la medicación	1º mañana

Resultados NOC

1628 - Conducta de mantenimiento de peso

Mantiene la ingesta calórica Equilibra el ejercicio con la ingesta calórica Mantiene el patrón de comidas recomendado Mantiene el peso óptimo.

1802 - Conocimiento: Dieta.

Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios Prácticas nutricionales saludables

1214 - Nivel de agitación

Frustración Irritabilidad

1405 - Autocontrol de los impulsos.

Identifica conductas impulsivas perjudiciales Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas

0307 - Autocuidados: medicación no parenteral

Identifica la medicación. Utiliza la medicación según prescripción.

0802 - Signos vitales

Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica. Frecuencia del pulso radial.

1608 - Control de síntomas.

Utiliza medidas de alivio del síntoma Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta

1005 - Estado nutricional: determinaciones bioquímicas

Glucemia

2006 - Estado de salud personal

Peso

Intervenciones NIC

5246 - Asesoramiento nutricional

Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente dieta prescrita/recomendada.

5614 - Enseñanza : dieta prescrita.

Enseñar al paciente a planificar comidas adecuadas.

4345 - Manejo de la conducta: autolesión

Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente. Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas. Administrar medicamentos si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor, y disminuir la automutilación. Colocar al paciente en un ambiente más protector (restricción de zona y reclusión) si aumentan los impulsos/comportamientos de autolesión. Ayudar al paciente a identificar las estrategias de control más apropiadas que puedan utilizarse y sus consecuencias.

4380 - Establecer límites

Establecer un límite o identificar (con el paciente si procede) una conducta indeseable del paciente. Observar si se producen o no las conductas deseadas del paciente.

4360 - Modificación de la conducta

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. Identificar la conducta que debe cambiarse en términos específicos concretos. Administrar refuerzos positivos a las conductas que han de incrementarse

5230 - Aumentar el afrontamiento

Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

2380 - Manejo de la medicación

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.

6680 - Monitorización de los signos vitales

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso y temperatura corporal. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Discusión del caso clínico

Con los diagnósticos NANDA e intervenciones NIC queda registrado el trabajo de la enfermera de salud mental en un lenguaje normalizado. Mediante la evaluación de los indicadores podemos ver los avances que se han conseguido gracias a la intervención enfermera. También permite ver hasta donde se ha trabajado para si es traslada a otra unidad conocer por donde hay que continuar trabajando. Decir que finalmente, la paciente fue dada de alta a un programa de pisos tutelados.