Caso clínico Nº SM/19/62/64-000082


Publicado por JUAN PEREZ el 04/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/19/62/64-000082

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ANOREXIA / BULIMIA
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Mujer Edad: 16 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: TLP con problemas de alimentación y violencia

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Aspecto algo desaliñado. Poco interés en mantener conductas saludables. NO reconoce hábitos tóxicos . NO alergias ni intolerancias. Nivel escaso de autocuidado. Mala actitud ante el ingreso en el HD, plantea que no le va a ayudar y prefiere seguir ingresada en la UHP. Familia poco contenedora en esta situación. Familia sobrepasada e inacapaz de mantener límites claros. En tratamiento farmacológico con fluoxetina, loracepam y fluracepam. Adherencia al tratamiento irregular (en ocasiones no la toma y en ocasiones toma más de la cuenta).
  • 2. Nutricional / Metabólico: Buen estado nutricional. Peso:59 kg. Talla:173 cm, IMC:19.71. Irregular en la ingesta, en ocasiones se niega a comer y se salta comidas. NO tiene horario fijo para las comidas y el patrón alimenticio es bastante caótico. La familia come en horarios muy retarsados. No alteración en la ingesta hídirica. Ha tenido episodios de atracones y vómitos posteriores. En la actualidad está controlado. Presenta alteración en la integridad de la piel, (autolesiones por rascado y cortes superficiales), conducta que ha empezado a imitar a partir de su ingreso en la UHP.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: sedentaria y con poca actividad, se pasa el día tumbada y tirada en el sofá. Pocas actividades de ocio. Sensación de aburrimiento intensa. Le gusta leer, oir música y ver la TV. Antes salía con los amigos a dar una vuelta, en la actualidad no tiene muchas ganas. Desde marzo está sin ir a clase.
  • 5. Reposo / Sueño: LLeva medicación para dormir porque le cuesta mucho conciliar el sueño. Tiene bastantes pesadillas y sensación de sueño poco reparador. Duerme siestas de dos horas.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Irritable y disfórica. Intranquila y enfadada ante el hecho de estar en el HD y no estar en la UHP. COntrariada. En momentos algo agitada y con cierto nivel de agresividad ante el PS y la madre, que requieren de contención verbal y ambiente terapéutico contenedor y poco amenazante. Ligera sensación de somnolencia.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Baja autoestima. änimo triste. Disfórica. Poca aceptación de su imagen corporal. Postura corporal y tono de voz, en ocasiones amenazante. Nerviosa. Fluctuaciones anímicas. Ansiosa. Verbalizaciones autonegativas sobre sí misma. Verbaliza querer suicidarse y comenta que ha pensado cómo hacerlo de varias formas.(medicación, dejar de comer, tirarse del coche,...).
  • 8. Rol / Relaciones: Convive con su madre y su padre. Mala relación con los dos, principalmente con el padre, al que ha "prohibido" volver a casa cuando esté ella. Madre permisisiva en estos planteamientos y desbordada por la situación. Mala relación con iguales. Ha dejado de tener contacto con los amigos con los que salía antes. Múltiples relaciones de pareja. Ambiente familiar complicado y poco contenedor.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: relaciones sexuales de riesgo.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Irritable, nerviosa. Violencia gestual y verbal hacia la madre y hacia ella (se golpea, autolesiones,.....), sensación de pérdida de control ante el mínimo comentario o propuesta que no le va bien. NO aguanta nada. Sensación de pérdida de control importante. En otras ocasiones le ha servido irse a su habitación a estar sola y escuchar música a todo volumen. En la actualidad siente que no le sirve nada.
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse, expresa deseos de morir y/o historia de intentos previos de suicidio
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores
0120 - Baja autoestima situacional r/c trasnorno de la imagen corporal
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Verbaliza el control de los impulsos Utiliza los servicios de salud mental disponibles

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Irritabilidad Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1406 - Control de la automutilación

No se autolesiona Mantiene el compromiso de no autolesionarse

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación

1200 - Imagen corporal

Satisfacción con el aspecto corporal Imagen corporal de sí mismo Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión alimentaria

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0460 - Manejo de la diarrea

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas Ayudar al paciente, según sea el nivel de función cognitiva, a identificar y asumir la responsabilidad de las consecuencias de su conducta (que se vende él mismo las heridas autoinfligidas) Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulación Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesión Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción del paciente de su imagen corporal actual Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Controlar el peso del paciente de forma rutinaria Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso