Caso clínico Nº SM/29/38-000121

Caso clínico Nº SM/29/38-000121
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Publicado por LOREA ACHURRA PICAZA el 26/03/2015

Enfermería de Salud Mental

SM/29/38-000121

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias hospitalarias por dolor agudo en cadera derecha tras haberse caído en la calle. Acude en ambulancia por incapacidad de deambular. Antecedentes personales: - Fibrilación auricular - HTA - Hipotiroidismo subclínico que no precisa tto. - Depresión crónica actualmente controlada con tto. Tratamiento: -Acenocumarol 4mg -Citalopram (1-0-1) - Captopril (1-0-0)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: La paciente refiere dolor en todas las posturas. Incapaz de mantenerse en bipedestación y/o ambular.
5. Dormir / Descansar: Descansa adecuadamente tras tomar analgesia.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse/desvestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La paciente necesita ayuda para realizar higiene corporal. Piel y mucosas integras.
9. Evitar peligros: La paciente refiere que el dolor disminuye con la analgesia pero no desaparece. Se muestra deprimida por incapacidad de realizar autocuidados por ella misma. No influye en sueño ni en eliminación intestina. No se muestra inquieta, más bien rendida.

La paciente refiere tener alfombras en domicilio, que podrían aumentar el riesgo de caidas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente está muy triste y deprimida porque vive solay no tiene familiares cercanos que la puedan ayudar. Baja autoestima por disminución de capacidades para autocuidado.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: El hogar de la paciente no es un entorno seguro dado que tiene alfombras con las que podría tropezar.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: La paciente es incapaz de ambular y/o mantenerse en bipedestación.
No refiere problemas para alimentación.
Necesita ayuda para realizar higiene corporal y para acudir al baño. No tiene problemas para evacuar.
Necesita ayuda para vestirse / desvestirse.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: La paciente refiere que el dolor disminuye con la analgesia pero no desaparece. Se muestra deprimida por incapacidad de realizar autocuidados por ella misma. No influye en sueño ni en eliminación intestina. No se muestra inquieta, más bien rendida.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p depresion	1º día
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p sentimiento de invalidez	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de levantarse	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ambular hasta el baño	1º día
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dolor en deamulacion

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5330 - Control del humor

Prescribir, ajustar e interrumpir medicaciones utilizadas para tratar el humor alterado

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

2390 - Prescribir medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras estancia en unidad de traumatología y realización de pruebas diagnosticas, se decide dar de alta a la paciente con analgesia pautada y control por su traumatologo en 15 días. Se aconseja reposo total. Control por su psiquiatra en su centro de salud.