Caso clínico Nº SM/29/48-000108

Caso clínico Nº SM/29/48-000108
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Publicado por NEREA OZAMIZ MONASTERIO el 09/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/29/48-000108

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: dependienta País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticada de carcinoma de mama, ingresa para ser intervenida de segmentectomía guiada por arpón y biopsia de ganglio centinela bilateral. Antes del ingreso, ha ido a la consulta de medicina nuclear marcar el ganglio centinela y al mamógrafo para colocar el arpón. Como antecedentes personales presenta hipercolestrolemia leve. No presenta alergias conocidas, ni hábitos tóxicos. No ha requerido transfusiones previas. Como antecedentes familiares presenta los siguientes:  Padre fallecido de Cáncer de próstata.  Madre (87) hace 18 años ACV con secuelas.  Una hermana vive sana.  Una prima por vía materna, Cáncer mamario a los 55 años.  No antecedentes de Cáncer ovárico familiar. Ingresa con constantes vitales estables: TA: 135/80; FC 93; Tº 36ºC; Sat O2: 98%. La paciente muestra buen estado general. Está consciente y orientada, normocolorada y normohidratada. La intervención transcurre sin incidencias y la paciente sube a la planta de cirugía plástica.

1. Respiración: • Las constantes vitales son estables: TA: 122/78; FC: 67; Tº 36ºC; Sat O2: 99%
• El estado respiratorio es correcto
• No edemas periféricos
• Pulsos periféricos correctos
2. Alimentación / Hidratación: • El estado de la boca es correcto, a pesar de ello presenta una leve sequedad de la mucosa oral
• No prótesis dental
• Durante las seis horas posteriores a la intervención, estará en dieta absoluta. No puede ingerir alimentos ni líquidos. A las 17h se comprobara la tolerancia a los líquidos con agua o manzanilla. Según dicha tolerancia, se le proporcionara una dieta semilíquida para la cena.
• Fluidoterapia de mantenimiento. Glucosalino 1000ml.
• No necesita ayuda para alimentarse.
• No refiere hambre pero si sed.
3. Eliminación: • Está pendiente de micción postanestesica
• No presenta alteración intestinal ni urinaria
• Tiene completa autonomía en la utilización del inodoro
• No utiliza dispositivos
4. Movilidad / Postura: • Refiere dolor, lo que le produce una pequeña dificultad para moverse y cambiarse de posición.
• La coordinación de movimientos es correcta
• No presenta deformaciones y la alineación del cuerpo es correcta
• No realiza ejercicio físico habitualmente
5. Dormir / Descansar: • La noche antes de la intervención ha precisado 1 comprimido de Lorazepam (pautado si precisa)
• En su vida cotidiana no refiere dificultad para dormir. Duerme 8 h diarias.
• Esta somnolienta y refiere estar cansada.
• Porta dos drenajes de tipo redón, con escaso débito, los cuales le preocupan a la hora de dormir: si se van a soltar, si los va a romper…
6. Vestirse / Desvertirse: • En este momento necesitaría ayuda para vestirse y desvestirse, sobre todo por el vendaje que lleva en el pecho y por el dolor que presenta.
7. Temperatura corporal: • La temperatura axilar esta dentro de los límites de la normalidad.
• La coloración de la piel es correcta.
• No presenta sudoración, dolor de cabeza o escalofríos.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: • Presenta buen aspecto general en cuanto a la higiene corporal.
• Los hábitos de aseo diarios son correctos.
• El aspecto del pelo, uñas, boca, nariz… es correcto.
• Se le indica que dependiendo de su evolución, lo mas probable sea que al día siguiente se pueda asear con total autonomía, indicándole los cuidados que deberá tener para ello.
• No se valora la herida quirúrgica hasta las 24h de la intervención por orden médica. Se valora el apósito, el cual está limpio.
9. Evitar peligros: • Presenta dolor en la zona de la intervención y en las extremidades superiores (debido a la postura corporal que ha tenido que mantener durante la intervención)
• No presenta síntomas de ansiedad, pero si preocupación por los dispositivos que aporta.
• Refiere estar cansada
• Permanece sin moverse hasta nuestra llegada, por miedo a hacerlo.
• Los dispositivos que porta son:
• Catéter venoso periférico 18 G en ESI
• Dos redones tipo petaca (dcha. , izq. ambos con escaso débito)
10. Comunicación / Relaciones sociales: • Presenta buen nivel de conciencia y de comprensión
• No presenta pérdida de memoria
• El funcionamiento de los órganos de los sentidos es correcto
• Se comunica con el personal sanitario con total claridad y facilidad.
• Presenta actitud de receptividad y de confianza en los demás
• Se valora la facilidad de expresar las necesidades los deseos, las ideas, opiniones y emociones
• Mantiene relaciones familiares adecuadas, la familia esta con ella en todo momento y se preocupa por su estado y su confort
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: • La paciente muestra una buena autoestima aunque hay que tener en cuenta el hecho de que se le ha extirpado un segmento del pecho, lo cual ha modificado un poco su aspecto físico y no ha tenido la oportunidad de verse sin el vendaje (por prescripción médica no se retira el vendaje hasta las 24 h de la intervención)
• Autonomía para la toma de decisiones
• Rol social y familiar adecuado
• No ha tenido la oportunidad de mirarse
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: • Expresa deseo e interés por aprender
• Se muestra receptiva
• Modifica los comportamientos de cara a su salud, como la realización de los cambios posturales que se le proponen.
• Refiere inseguridad y/o miedo hacia lo desconocido, o como ella refiere “a lo que le espera”.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	1º día
Riesgo de traumatismo vascular r/c insercción de cateter periférico	1º día
Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático	1º día
Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía m/p falta de una parte del cuerpo	1º día
Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p verbalización de la paciente	1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

Autoestima

Verbalización de autoaceptación

imagen corporal

Actitud hacia tocar la parte corporal aceptada Adaptación a cambios en el aspecto físico

Conocimiento: proceso de la enfermedad

Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad Curso habitual de la enfermedad

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Cuidados del sitio de incisión

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración • Observar las características de cualquier drenaje. • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

Vigilancia de la piel

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas. • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda • Vigilar el color y la temperatura de la piel. • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

Potenciacion del autoestima

• Determinar la confianza del paciente en su propio criterio • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes. • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, según corresponda. • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación • Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima. • Realizar afirmaciones positivas sobre el pacient

Apoyo emocional

• Comentar la experiencia emocional con el paciente. • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

Enseñanza: proceso de la enfermedad

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda. • Identificar cambios en el estado físico del paciente.