Caso clínico Nº SM/38/42/62-000043

Caso clínico Nº SM/38/42/62-000043
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Publicado por BEATRIZ SAEZ DE PARAYUELO ZALDIBAR el 19/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/38/42/62-000043

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Economista País: España

Motivo de consulta: Perdida de conocimiento y convulsiónes cuando estaba dormido. Paciente con hiperlipemia, Hernia discal L5-S1, nefrocalcinosis e hipertrofia benigna de próstata. No alergias medicamentosas conocidas, alérgico al polen. Tratamiento framacologico con Silodyx y acalca y vitorin. Ap familiares:Madre con HTA y colesterolemia, padre intervenido de glioma y dos hermanos sanos.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.

Valorar la resistencia del paciente a la actividad, el grado de concentración mental y la existencia de letargo durante el día.
5. Dormir / Descansar: Valorar el numero de horas de sueño y su calidad.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Valorar si el paciente se mueve de manera coordinada, controlando el movimiento de una manera estable.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Insomnio,estres	1º hora	1º hora
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p Insomnio, estres	1º hora	1º hora
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores	1º hora
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p Movilidad física limitada	1º hora	1º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Movilidad fisica limitada	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

0001 - Resistencia

Concentración

0001 - Resistencia

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0200 - Ambular

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño Calidad del sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede Animar al paciente a identificar sus virtudes

Discusión del caso clínico

El paciente ha sufrido una crsis epileptica mientras dormia y requiere vigilancia para su seguridad durante las primeras horas de su ingreso.