Caso clínico Nº SM/42/62/64-000050


Publicado por Mª AGUSTINA MORENO COMAS el 23/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/62/64-000050

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por intensa sintomatología psicótica. En las últimas semanas ha aumentado la actividad productiva delirante y alucinatoria auditiva con repercusión conductual y emocional “las voces me insultan y amenazan, me dicen que me mate”. Ideación de autoagresividad en momentos de mayor angustia e impulsividad. Intencionalidad autolítica no estructurada. - Antecedentes Personales: No AMC; no DM; no HTA; Esofagitis y hernia de hiato; Obesidad; IQ de ligamento cruzado anterior en rodilla dch. - Antecedentes psicopatológicos: Diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide con más de 18 años de evolución que ha precisado múltiples ingresos. En seguimiento en la USM de su zona con tratamiento de Leponex 300mg; Clorazepato de dipotasio 10mg/8h., Lormetazepam 2mg., Risperdal Consta 50mg. I/M c/14 días. - Antecedentes familiares: Tía materna en trto. psiquiátrico Vive con su madre, viuda, que ejerce de cuidadora principal controlando la administración de la medicación y el seguimiento de las citas con su psiquiatra de referencia al que alerta del aumento de los síntomas psicóticos y la ansiedad cuando estos se producen.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Alterado. Reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Alterado. Obesidad por falta de habilidad para realizar las actividades necesarias de alimentación y cuidado del propio cuerpo.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Alterado. Hábitos de bajo nivel de actividad física.
  • 5. Reposo / Sueño: Alterado el ciclo sueño/vigilia
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Alterado. Riesgo de conductas que pueden ser lesivas para sí mismo.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Alterado. Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.
  • 8. Rol / Relaciones: Disminuido. Las relaciones sociales las percibe como situaciones incomodas.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No se puede valorar este patrón por oposición del paciente.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Alterado. Incapacidad de discernir los agentes estresantes que le provocan sensación de malestar y amenaza.
  • 11. Valores / Creencias: Manifiesta no tener creencias ni interés en ninguna tradición religiosa de ningún tipo.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
000140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c estado psicótico (alucinaciones de órdenes) m/p m/p conductas de riesgo por falta de autocontrol de los impulsos
000146 - Ansiedad r/c agentes estresantes (voces amenazantes y acumulación de tensión) m/p m/p nerviosismo, impulsividad, acumulo de tensión que resulta intolerable y deambulación rápida 1º semana
000095 - Insomnio r/c temor, tensión, aumento del estrés y la ansiedad m/p m/p dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido y sueño no reparador, con consecuencias diurnas de falta de bienestar, cambios en el humor y la emotividad 1º semana

Resultados NOC

001406 - Control de la automutilación

Manejo de la conducta: autolesión

001212 - Nivel de estrés

Disminución de la ansiedad

001850 - Mejorar el sueño

Deprivación de sueño

Intervenciones NIC

004354 - Manejo de la conducta: autolesión

Desarrollar expectativas adecuadas de conducta, según el nivel de la función cognitiva y capacidad de autocontrol del paciente, ayudando al paciente a identificar las situaciones y sentimientos desencadenantes que provocan la conducta de autolesión.

006487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Vigilancia continuada de todas las zonas de acceso del paciente para mantener la seguridad del mismo e intervenir terapéuticamente, si es necesario. Controlar de forma sistemática el ambiente para mantenerlo libre de peligros. Instruir a los cuidadores y demás personal de la unidad acerca de las cuestiones relevantes sobre la seguridad para el paciente.

005820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Disminuir los estímulos ambientales cuando está ansioso. Escuchar con atención e identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Realizar actividades recreativas y técnicas de relajación encaminadas a la reducción de tensiones. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

001850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. Animar al paciente a que establezca rutinas a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño y facilitar el mantenimiento de las mismas. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

La mejoría del paciente con el tratamiento adecuado y los cuidados de enfermería proporcionados, propician el alta a los 20 días de su ingreso.
Aunque el delirio no desaparece, permanece encapsulado sin repercusión, disminuye la ansiedad, estando alerta y adaptado al entorno.
Los hábitos saludables y rutinas adquiridas durante su estancia resuelven el insomnio no precisando hipnótico.