Caso clínico Nº SM/42/62/64-000116

Caso clínico Nº SM/42/62/64-000116
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Publicado por Eva Becerril Rodriguez el 30/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/62/64-000116

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO
VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: No consta País: España

Motivo de consulta: Varón de 24 años, natural y residente en Oviedo que ingresa en la unidad procedente del Servicio de Urgencias debido a una intoxicación medicamentosa con intención autolítica. Contacto con la red de Salud Mental previo (una consulta en su CSM de referencia) por petición del propio paciente. Primer ingreso en la Unidad de Psiquiatría de Agudos, de tipo Voluntario. No alergias medicamentosas conocidas. Desde hace 4 años el paciente refiere un incremento progresivo de la tensión psíquica, hasta niveles altos de sufrimiento, sin aparente exteriorización excepto las explosiones de agitación intermitente con agresividad hacia objetos y en alguna ocasión hacia personas y hacia sí mismo, con ideación autolítica planeada e intentada en dos ocasiones (incluido el motivo de ingreso actual). Refiere alteraciones del pensamiento en forma de ideación reiterada sobre asuntos del pasado, a los que intentaba contestar en forma de soliloquios, lo cual no aliviaba la ansiedad. Tras la valoración y estabilización del paciente en el Servicio de Urgencias (realizado lavado gástrico con Carbón Activado), se decide el ingreso en la Unidad de Psiquiatría del HUCA.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Motivo de ingreso: Intento autolítico mediante autointoxicación medicamentosa (Quetiapina) y posterior inmersión en una fuente pública. Ingreso voluntario.
Forma de entrada: caminando acompañado de celador.
Procedencia: Urgencias del Hospital Central.

* Tratamiento previo: Sí. Tratamiento ambulatorio en CSM II (Corredoria) donde acude por primera vez hace un mes, siendo consultado por petición del propio paciente por una “ansiedad interna” vivida con extrañeza por el paciente que no consigue controlar. Refiere cumplimiento del tratamiento desde dicha fecha.
Conciencia de enfermedad: Parcial. Reconoce alteraciones de la percepción sensorial, las cuales le resultan “raras”.
Consumo de tabaco: 20 cigarrillos/día.
Consumo de drogas: No.
Aspecto general bueno, no desordenado ni extravagante; porta zapatillas de deporte húmedas.
2. Nutricional / Metabólico: Peso: 62.2 kg. Talla: 172 cm. IMC: 21,02. TA: 105/74 mm Hg. FC: 86 lpm. Tª: 36º C
Apetito: Aumentado. Deglución y mucosa oral sin alteraciones. Dentición adecuada. Refiere seguir una dieta “normal “, con ingesta de 3 o 4 bebidas energéticas al día. Autónomo para la alimentación. En la unidad es pautada una dieta Basal Modificada.
No porta Contención Mecánica Total.
Vía venosa periférica en miembro superior izquierdo 14G.
Escala Braden-Bergstrom: 22 puntos (Bajo riesgo de UPP).
3. Eliminación: Piel y mucosas hidratadas, sin lesiones.
Eliminación intestinal: frecuencia diaria. No incontinencia, no uso de pañal ni otras alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Eupneico. No tos. No se objetivan signos de cianosis ni edemas.
Autónomo para las ABVD.
Estable en el equilibrio en la marcha. No rigidez, temblor, agitación ni otras alteraciones.
Refiere no participar en actividades de ocio y tiempo libre, salvo “pasear o correr cuando noto tensión”. La mayor parte del tiempo lo pasa en el domicilio.
5. Reposo / Sueño: Refiere una disminución del número de horas de sueño (5 horas /día). No realiza siesta. La calidad del sueño la define como “mala”, con pesadillas presentes. Presenta insomnio de conciliación.
Utiliza ayuda medicamentosa para dormir desde hace un mes (tras el contacto con el CSM) –Quetiapina-. El inicio de la alteración del sueño refiere haber comenzado hace “6 años aproximadamente”.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Nivel de conciencia lúcido. Orientado en persona, tiempo y espacio correctamente. No presenta déficit sensitivos de interés.
Refiere dolor lumbar, lo relaciona con una caída leve que sufrió en el domicilio “hace unos días”.
Alteraciones sensoperceptivas: refiere “contesto a cosas que tendría que haber contado antes”, “no sabía de dónde venía lo que me estaba pasando, como si me estuvieran preguntando”. Refiere tener “sensación de confusión mental”, “la mayoría de las ideas eran propias, otras eran como ajenas o extrañas”.
Respecto al lenguaje: el contenido del discurso es coherente, volumen en tono bajo.
En cuanto al pensamiento: el curso del pensamiento es normal. El contenido del pensamiento también, no refiere ideas delirantes.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Durante la entrevista mantiene una actitud de colaboración en la misma, con afecto frío y mitigado. Eutímico.
Imagen corporal ajustada con la realidad.
Reconoce tener ideación de suicidio, con dos intentos autolíticos mediante ingestión de fármacos: un episodio “hace dos meses” y el actual para “dormir para siempre” porque “no aguantaba la ansiedad”. Comenta que había pensado en el coma etílico como ideación suicida, pero que no lo llevó a cabo.
Refiere también ideas e intento de agresiones para eliminar la “tensión interna” que experimenta.
8. Rol / Relaciones: Hasta la actualidad vivía con su madre y abuela, con las que refiere tener una “relación mala”. Tiene una hermana con la que mantiene una buena relación, pero que se independizó hace 4 años del hogar.
No mantiene relaciones sociales en el ámbito extra- familiar.
Ocupación: comenzó un ciclo medio de administrativo que no concluyó. No trabaja ni estudia en la actualidad.
9. Sexualidad / Reproducción: No alteraciones genitourinarias. No relaciones sexuales en la actualidad.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere encontrarse en estado de ansiedad continuo, cuyas causas “no sabe”.
Las estrategias y mecanismos de afrontamiento que utiliza son el “echar a correr” y “ponerme agresivo”, que considera que en ocasiones le alivian el malestar. Refiere “no sé de dónde me venía lo que me estaba pasando, era romper la mitad de la casa y seguir con la misma ansiedad, o fumar 3 paquetes de tabaco y seguir con la misma ansiedad”.
Al encontrarse por primera vez hospitalizado en una situación de agudos, comenta con actitud temerosa este lugar “es nuevo para mí”.
11. Valores / Creencias: No profesa creencias religiosas, ni considera que le hayan surgido conflictos relacionados con ellas. Considera importantes los valores de justicia, democracia y honradez.
El paciente espera de la estancia hospitalaria y del personal sanitario que le “ayuden a encontrarse mejor”. De sí mismo, espera solucionar” los problemas familiares” que le acontecen.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores	1º semana	1º semana
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores	1º semana	1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Dificultad del paciente para conciliar el sueño e insatisfacción con su sueño actual.	1º semana	1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Verbaliza el control de los impulsos Utiliza los servicios de salud mental disponibles Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Una vez que se objetiva la mejoría del paciente se decide el alta hospitalaria de este servicio.

Debido a las medidas temporales de alejamiento del domicilio materno (que en dicho momento se encuentran pendientes de resolución judicial) se deriva al paciente al Centro de Rehabilitación Psicosocial San Lázaro con el objetivo de favorecer una mayor remisión y estabilización del episodio, así como fomentar la reanudación de actividades sociales.

Los diagnósticos médicos que se formularon fueron los siguientes:
*Diagnóstico principal:
1. Probable Trastorno de tipo Esquizofrenia simple (CIE-10 F20.64).

*Diagnósticos secundarios:
1. Acatisia leve, de probable origen farmacológico (CIE-10 G25-)
2. Tabaquismo (CIE-10 F17.2)
3. Problemas relacionados con el grupo de apoyo primario (CIE 10 Z63.8-).

* Tratamiento al alta:
Risperidona 3 mg v.o. (1/2-0-1)
Akineton v.o. (1-0-0)
Lorazepam 1 mg v.o. (0-0-1)
Si insomnio: 2 comprimidos Lorazepam 1mg v.o.