Caso clínico Nº SM/42/63/65-000095

Caso clínico Nº SM/42/63/65-000095
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Publicado por MAITANE ORUE ALDA el 27/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/63/65-000095

Enfermedades / Situaciones clínicas

DEPRESIÓN
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Mecánico País: España

Motivo de consulta: Varón de 55 años acude al CSM derivado por el MAP para valoración de cuadro depresivo tras crisis de ansiedad, que le lleva a acudir al Hospital cursando con sensación de disnea y temblor en las extremidades superiores. Desde hace 9 meses en pleno proceso de divorcio y mucho estrés por encontrarse en desempleo. Lleva meses en terapia psicológica a consecuencia de su alcoholismo, todo ello acompañado de insomnio. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 20 cigarros al día y consumo de alcohol diario. Tratado con Lormetazepam 2 mg. Calendario vacunal completo. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: Hábito tabáquico de 20 cigarros al día. Refiere tener tos por las mañanas.
2. Alimentación / Hidratación: No alergias conocidas. No precisa ayuda para comer ni dificultad en la masticación. Desorganización en los horarios de las comidas. Falta de apetito.
3. Eliminación: Patrón miccional e intestinal sin alteraciones significativas.
4. Movilidad / Postura: Equilibrio y marcha inestable. Alteración en la psicomotricidad.
5. Dormir / Descansar: Insomnio. Pocas horas de sueño con mala calidad.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto inadecuado, no se asea por sí mismo.
9. Evitar peligros: Valorar el control del consumo de alcohol, drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Baja autoestima, sentimiento de inutilidad y desesperanza. Refiere ansiedad tristeza y anhedonía.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Situación laboral mecánico en paro desde hace un año.
13. Entretenimiento: No realiza actividades de ocio, la mayor parte del tiempo en casa.
14. Aprendizaje: Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00043 - Protección ineficaz r/c abuso de sustancias m/p consumo de alcohol y tabaco	1º semana	4º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c factores químicos (tóxicos y drogas) m/p consumo de alcohol	1º semana	4º semana
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos m/p tristeza	1º semana	4º semana
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores m/p disminución de la capacidad de pensar o concentrarse	1º semana	4º semana
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p permanece despierto la mayor parte de la noche	1º semana	4º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p situación laboral de desempleo	1º semana	4º semana

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

0212 - Movimiento coordinado

Control del movimiento

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1628 - conducta de abandono del consumo de alcohol

Expresa el deseo de dejar de tomar Alcohol

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Administrar vitaminas, si se considera oportuno Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario Administrar anticonvulsivos o sedantes, si procede Monitorizar si hay delirium tremens Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos

5310 - Dar esperanza

Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

Discusión del caso clínico

El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol y sufrió síntomas severos de abstinencia cuando no pudo obtenerlo. Tenía síntomas característicos de delirium: obnubilación de la conciencia, perturbación global de la cognición, agitación psicomotora, perturbación del ciclo sueño-vigilia (insomnio), aparición rápida y fluctuante de los síntomas.
La presencia de un estado de abstinencia, asociado con delirium, poco tiempo después de dejar de tomar alcohol indica síndrome de abstinencia con delirium.
El paciente presenta Síndrome depresivo con síntomas de llanto, tristeza, inhibición psicomotora, autodesprecio. Apatía, molestias somáticas, dolor de cabeza, ideas obsesivas.Incapacidad para el trabajo - alteraciones del sueño.
Tras valoración de psiquiatra y seguir sus pautas en la consulta de enfermería así como combinación de psicoterapia con medicación, el paciente tiene un progreso adecuado.