Caso clínico Nº SM/60/62/63-000105


Publicado por JON BILBATUA ANDRES el 30/11/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/60/62/63-000105

  • HOSPITALIZACIÓN
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DEPRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 34 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude derivada del Centro de Atención Primaria por "encontrarse mal con su hijo". En la exploración el médico de Atención Primaria averigua que la paciente ha sido madre hace unas pocas semanas, que es primigesta y que vive con su pareja. Estable económicamente, la paciente trabaja como camarera cerca del domicilio. La paciente expresa que "no puede querer a su hijo" y que tiene "sentimientos de culpa" por ello. Refiere encontrarse muy triste y se "maldice" por la conducta que está teniendo.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente no tiene antecedentes personales ni familiares.
  • 2. Nutricional / Metabólico: La paciente se encuentra en una situación de normopeso, con un IMC de 23,8. Refiere llevar una dieta "mediterránea".
  • 3. Eliminación: La paciente no expresa problemas relacionados con la micción o la deposición. Refiere un ritmo regular y diario.
  • 4. Actividad / Ejercicio: La paciente realiza actividad física tres veces por semana, aunque después del parto reconoce que no ha realizado apenas.
  • 5. Reposo / Sueño: La paciente ha estado conciliando el sueño con normalidad hasta que ha empezado a tener estos "sentimientos" hacia su hijo. Refiere tener periodos largos de vigilia, dificultad del mantenimiento y la conciliación del sueño. La paciente expresa que antes de comenzar con esta discontinuidad biográfica dormía alrededor de siete horas diarias. Ahora apenas duerme cuatro.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: La paciente expresa desconfianza hacia el personal y el centro hospitalario. Aunque expresa que sabe que "estáis para ayudarme".
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente refiere encontrarse enfadada consigo misma y no estar contenta con su persona por la forma de actuar que está teniendo. Indica que "debería estar contenta por el nacimiento de mi hijo pero no puedo estarlo".
  • 8. Rol / Relaciones: Buena relación con su familia y la de su pareja. Mantiene un círculo de amigas con las que queda frecuentemente.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: La paciente expresa haber mantenido pocas relaciones sexuales con su pareja después del embarazo.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: La paciente expresa que cuando tiene algún ataque de ansiedad, necesita para un momento y sentarse para recuperar el aliento. La paciente expresa desconfianza hacia el personal y el centro hospitalario. Aunque expresa que sabe que "estáis para ayudarme".
  • 11. Valores / Creencias: La paciente refiere no practicar religión alguna.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos m/p sentimientos de frustración personales 1º semana 1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p alteración del comportamiento 1º semana 1º semana
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p desconfianza hacia el personal de la unidad 1º semana 1º semana
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar y mantener el sueño 1º semana 1º semana
00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia m/p incapacidad para mantener las AVD 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Lloros

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Baja autoestima

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5310 - Dar esperanza

Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

La paciente ingresaba en el Pabellón de Agudos de Salud Mental por una depresión post-parto. Al cabo de una semana escasa en la unidad, la paciente se recuperó. Ayudó mucho a su recuperación que la paciente no tuviese antecedentes de otras sintomatologías mentales junto con su familia que colaboraba con los miembros de la unidad.