Caso clínico Nº SM/62/64-000120

Publicado por MARIA TERESA RODRIGUEZ BURGOS el 17/03/2015

Enfermería de Salud Mental

SM/62/64-000120

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Mujer Edad: 25 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Mujer de 25 años que acude a consultas externas del hospital de día de nuestro centro. Diagnosticada de Trastorno Psicotico debido al consumo de cannabis con predominio de sintomas depresivos.No alergias conocidas. Inmunizaciones según protocolo. No antecedentes médicos familiares ni personales. Antecedentes de consumo de cannabis y de alcohol. En la actualidad niega consumos de toxicos y acude a consulta con psiquiatra y enfermeria segun necesidades. Conciencia parcial de enfermedad. En la actualida en tratamiento con Sycrest 10 mg ( 1-0-0) lorazepam 1mg (1-1-2) y Lormetazepam 1mg 1comp SND. En la última consulta con enfermería refiere " en ocasiones me pongo muy nerviosa y no puedo controlar los nervios, el otro día me autoagredi para poder calmarme". Tras entrevista refiere encontarse más tranquila, se decide que en la proxima consulta se valorara nivel de ansiedad, en este momento se niega a subir pauta de ansiolítico. Hoy acude a la consulta llorosa, con inquietud motora importante, angustiada, hiperventilación leve y se autoagrede en presencia del personal del centro. Se administra ansiolitico alprazolam 2 mg por orden médica, y se realiza acompañamiento con entrenamiento en respiración abdominal. Por orden de psiquiatra se aumenta pauta ansiolitica (2-2-2) y se vuelva a citar para una semana. Al de media hora se encuentra más tranquila, se llama a la familia para que acuda a recoger a la paciente y se le explica lo sucedido.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones, en alguna ocasion ante crisis de ansiedad hiperventilación que ha cedido con acompañamiento y respiracion abdominal.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Inquietud motora por la angustia
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere que con la pauta de hipnotico descansa bien
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Hoy ante cuadro de andiedad se autoagredido en la consulta.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: En la actualidad no refiere ideación autolítica.
  • 11. Valores / Creencias: Autoestima baja
  • 12. Autorrealización: En la actualida no realiza ninguna actividad escolar ni laboral.
  • 13. Entretenimiento: Refiere tener amistades con las que suele quedar.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores m/p autolesiones( que realiza hoy en consulta) 1º semana 2º semana
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p hiperventilación leve 1º semana 2º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud motora y agitación. 1º semana 2º semana

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas

5820 - Disminución de la ansiedad

Enseñar técnica de respiración abdominal Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso

En Salud Mental hoy en día nos encontramos cada vez con más patología dual, el personal sanitario estamos obligados a aceptar está realidad en los usuarios que llegan a los centros. En este momento la paciente se mantiene sin consumos y son las situaciones estresantes de su vida cotidiana lo que crean los cuadros de angustia y ansiedad. Por lo tanto, nos hemos centrado en la patología más urgente de este día, que acude a la consulta desboradada y solicitando consulta urgente . Después habría que trabajar otros diagnosticos a más medio y largo plazo, introduciendo otros recuros, como familia, amigos y comunidad.
El entrenamiento para el control de impulsos, ayudando a la paciente a elegir el curso de acción más beneficioso para ella, se realiza desde el primer momento de urgencia. Pero verdaderamente sera valorable y más permeable al de 3 semanas, puesto que la paciente necesita un tiempo para que el aumento del ansiolítico realize su acción. Ya que en salud mental en ocasiones, es necesario conseguir una cierta estabilidad psicologica para poder realizar un trabajo terapéutico.



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