Caso clínico Nº SM/62/64/65-000096


Publicado por Mª TERESA AMORES SANCHEZ el 30/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/62/64/65-000096

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: desempleado País: España

Motivo de consulta: Paciente que es ingresado en una unidad de media estancia de psiquiatría, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, de inicio a los 18 años, e incapacitado a los 20 años, siendo su hermana mayor su tutora legal. Ha presentado múltiples reagudizaciones psicóticas, con varios ingresos: interpretaciones delirantes, mostrándose muy referencial hacia un integrante de su familia, con alucinaciones auditivas: "Me dicen que le haga daño...", con conductas impulsivas generando situaciones de auto y heteroagresividad, por lo que es ingresado con autorización judicial, ya que en casa no pueden controlarle y/o contenerle. Consumidor habitual de OH y otras sustancias psicotrópicas. Nula conciencia de enfermedad. Antecedentes personales, de interés: - No alergias medicamentosas ni intolerancias alimenticias conocidas. - Diagnosticado de esquizofrenia paranoide a los 18 años. - VHC controlada, desconoce desde cuando. Se realiza eco-hepática y revisiones en cta. de digestivo anuales - IQ: por obstrucción intestinal, portando bolsa de colostomía, en flanco superior izq, en 2010. - Consumidor habitual de cannabis, cocaína y extasis, desde los 16 años. - Bebedor diario de OH: vino, desde los 16 años. - fumador de un paquete/día, desde los 15 años, apróximadamente . - Inmunización completa. - Tratamiento farmacológico: lorazepam 1mg: 1-0-0; leponex 100mg: 1-1-1; lormetazepam 2mg: 0-0-0-1; modecate sol. iny. 25mg/ml c/21 días. - Antecedentes familiares: sin interés.

  • 1. Respiración: Refiere que fuma un paquete/día, presentando tos habitual a primera hora de la mañana. No se objetiviza disnea, ni ninguna otra sintomatologia respiratoria.
  • 2. Alimentación / Hidratación: IMC: presenta delgadez aceptable. Autónomo en las ingestas, precisando estímulo para que las realice ya que refiere "Falta de apetito..." y el estado de la boca está afectado pues le faltan varias piezas dentales y molares así como las que tiene están en mal estado. No intolerancias alimenticias conocidas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones en la micción y en cuanto a las deposiciones es autónomo en el cambio de bolsa+disco. Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad. Determinar la existencia de náuseas y sus características( frecuencia e intensidad).
  • 4. Movilidad / Postura: Inquietud psicomotriz
  • 5. Dormir / Descansar: Pocas horas pero de calidad pues refiere encontrarse descansado. Realiza una pequeña siesta después de la comida.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Se le indica cambio de ropa externa cada/dos días o si precisa y ropa interior diaria.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta piel periestomal en buen estado y buen manejo en el cuidado
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
    Valorar el control del consumo de alcohol, drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo. Valorar también el autocontrol del impulso suicida.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Disminución de la capacidad de pensar y/o concentrarse.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00043 - Protección ineficaz r/c abuso de sustancias m/p consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoativas 1º mes
00035 - Riesgo de lesión r/c factores químicos (tóxicos y drogas) m/p consumo de cannabis, cocaína 1º mes
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores m/p agresividad e irritabilidad 1º mes
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p agresividad e irritabilidad 1º mes
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud psicomotriz e irritabilidad 1º mes

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Elimina el uso de drogas perjudiciales Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de drogas Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Proporcionar manejo de síntomas durante el período de desintoxicación

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Administrar vitaminas, si se considera oportuno Monitorizar si hay delirium tremens Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado

4516 - tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis

Facilitar la recogida de análisis toxicológicos de sangre, orina y contenido gástrico. Proporcionar apoyo emocional al paciente y a la familia

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento)en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

El paciente es capaz de mantener un progreso lento pero adecuado, no debemos olvidar que es un paciente con una historia larga de consumos y durante su ingreso se ha evitado dicho consumo y le ha supuesto un esfuerzo muy grande, llegando a presentar signos de delirium y abstinencia, precisando ayuda farmacológica, psicológica y de apoyo emocional.
Por otra parte con el retoque farmacológico, su adherencia al tratamiento y sin olvidar las intervenciones de enfermería la agudización psicótica está "controlada" .
Por lo que tras la intervención, estabilización y evitando los consumos la auto/heteroagresividad y la ansiedad que tenía ha disminuido considerablemente, sin olvidarnos por otra parte, del seguimiento del paciente, ya que el paciente psiquiátrico es frágil y hay que reforzar su esfuerzo, y hacerle un seguimiento al alta, porque son más propensos al consumo y éste desencadena todo el proceso patológico.