Caso clínico Nº SM/63-000084


Publicado por AINHOA EGAÑA ARRIAGA el 21/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/63-000084

  • DEPRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Remitida a la unidad de subagudos para estabilización de su sintomatología de base.Diagnóstico médico de trastorno bipolar , episodio actual depresivo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales- Exfumadora de 1 paquete diario. No otros hábitos tóxicos actuales. Hepatitis C sin tratamiento ni seguimiento actual. Menarquía 11 años. No recuerda la vacunación recibida. No intervenciones quirúrgicas. - Antecedentes Psiquiátricos: diagnosticada de Trastorno Bipolar con varios ingresos (desde julio del 2006 a mayo de 2007 figuran 6 ingresos). Toma irregular de clorazepato (10mg/día) y sertralina (100mg/día) . Antecedentes familiares: madre DM II, tratamiento con antidiabéticos orales. Sin antecedentes psiquiátricos familiares. Separada, sin hijos. Vive sola pero convive diariamente con su madre y un hermano. Sus ingresos proceden del alquiler de una vivienda de su propiedad. En estos momentos no desarrolla ninguna actividad laboral. Nivel cultural medio. Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. Admite cierto abandono en la toma del tratamiento.Presenta un aspecto descuidado. Comenta que ha dejado de fumar hace más de un año y que en su juventud consumió algunos tóxicos, negando consumo alguno actualmente. Presenta apetito disminuido, con pérdida de 4 kg en un mes.Piel y mucosas hidratadas. No presenta déficit de piezas bucales. La frecuencia tanto de las deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la movilidad pero necesita supervisión en los autocuidados (higiene, vestido, alimentación). Dificultad para conciliar el sueño y despertar precoz. Bien orientada en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje monótono, pobre y perseverante. Niega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad. No sintomatología psicótica.Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano. Es la pequeña de 4 hermanos.Describe la relación con su familia como cordial, en especial con su hermano José, describiendo a su madre como la persona más significativa para ella. Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como peluquera. tiene una amiga con la que sale en ocasiones. Le gusta ir al cine. Cada domingo acude a la iglesia

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Alergias: no conocidas. Aceptación de la enfermedad.Aspecto general: descuidado.
    Hábitos tóxicos: no en la actualidad.
    Afecciones somáticas: Hepatitis C sin tratamiento actual.
    Abandono del tratamiento: si.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Peso: 65 kg. Talla: 159 cm. Apetito disminuido. Ha perdido 4 kg en un mes. Dieta: basal.Piel: hidratada .Uñas ,pelo , mucosas: normal .Dentición: buena
    Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer.
  • 3. Eliminación: Intestinal: normal Vesical: normal
  • 4. Actividad / Ejercicio: Movilidad: autónomo . Autocuidado:ayuda parcial
  • 5. Reposo / Sueño: Refiere despertar precoz y dificultad para conciliar el sueño
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Conciente y orientada en tiempo, espacio y persona.Precisa gafas para ver de cerca.Pensamiento: contenido coherente, curso lento, lenguaje monótono.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Expresa sentimientos de miedo y ansiedad. Niega ideas autolíticas.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive sola.Personas más significativas para la paciente es su madre.La relación con su familia es satisfactoria
    Situación laboral: no trabaja, cobra el alquiler de un piso de su propiedad .Padre fallecido. En ocasiones sale con una amiga. Actualmente sin pareja, "tuve uno en mi juventud"
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin pareja. Reglas regulares, cada 28 días.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se muestra ansiosa. Refiere tristeza , anhedonia, abulía. Sentimientos recurrentes de culpa y desesperanza.

    Percepción de apoyo familiar: sí
  • 11. Valores / Creencias: Cada domingo acude a la iglesia

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos m/p verbalización de sentimientos negativos sobre si misma 1º mañana 1º noche
00002 - desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades nutricionales r/c factores psicológi m/p pérdida 4 kg 1º mañana
00150 - Riesgo de suicidio r/c sentimientos de desesperanza 1º mañana

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Insomnio o hipersomnia

001014 - Apetito

Deseo de comer gravemente comprometido, no comprometido

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Hace planes para el futuro

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad

001160 - Monitorización nutricional

-Pesar al paciente a los intervalos establecidos Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso

6340 - Prevención riesgo suicida

634002 Administrar medicación para disminuir ansiedad , agitación y estabilizar humor Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio -Observar, registrar e informar de cualquier cambio de humor o de conducta que puede aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares

El sistema no me permite registrar la evolución de los indicadores ni de las actividades establecidas. Me indica que suba un archivo y tengo que salir de la plataforma y volver a entrar para continuar.