Caso clínico Nº SM/8/9/18-000075

Caso clínico Nº SM/8/9/18-000075
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Publicado por Loredana Elena MURARESCU el 19/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/8/9/18-000075

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 36 años Profesión: Sin ocupación. País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la Clínica de Rehabilitación para conseguir la estabilización psicopatológica, aumentar su nivel de autonomía, normalizar horarios cotidianos, mejorar sus niveles actuales de relaciones humanas, despertar su interés por alguna tarea u ocupación. Antecedentes de Trastorno Esquizoafectivo, anteriormente Esquizofrenia Catatónica. Otras enfermedades: Obesidad y síndrome metabólico (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), retraso mental leve, tabaquismo e insuficiencia respiratoría. Antecedentes familiares: hermana con Trastorno Mental Grave. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Plenur 1-0-1, Depakine crono 500mg. 1-0-1, Sinogan 25mg. 0-0-1/2, Quetiapina 400mg. 1-0-1 Vytorin 10/40 : 0-0-1(Ezetrol +Simvastatina), Rilast turbuhaler inhalador 1-0-1 Risperdal consta 50 mg /14 días.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Parcial consciencia de enfermedad. Dependiente para la toma de medicación, mala adhesión al tratamiento.
Aspecto personal adecuado.
No alergias conocidas.
Fumador de más de 20 cig/ día. A pesar de nuestros consejos, el paciente no expresa deseo de dejar de fumar.
2. Nutricional / Metabólico: Peso: 121 kg. Talla: 175 cm. IMC: 39,54 ( obesidad).
Apetito aumentado. Desorganización de horarios.
No es consciente de las consecuencias que conllevan la alimentación no adecuada.
No sabe en que consiste una dieta equilibrada.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Problemas de insuficiencia respiratoria, Apnea del sueño, necesita dormir con CPAP, pero se la quita. Sat O2 de 86%, Pulso: 86. Sedentarismo. Aficiones: escuchar música, ver la tele, ir de compras, ordenador.
5. Reposo / Sueño: En domicilio: horario desorganizado, durmiendo por el día.
En la unidad le cuesta conciliar el sueño, pero duerme bien con hipnótico pautado.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Exploración psicopatológica: consciente, orientado en los tres planos, colaborador.
Niega alteraciones senso-perceptivas.
Predominan síntomas defectuales: escaso interés por lo que le rodea, aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje y pensamiento
7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere eutímia.
8. Rol / Relaciones: Es el pequeño de una fratría de 6.
Vive con su madre, hermana con TMG y la sobrina. En general, buena relación con la familia, pero ha presentado conductas agresivas ante las negativas.
En la unidad se relaciona bien con el resto de pacientes
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p niveles periféricos de oxígeno inferiores al 90%	1º semana	1º semana
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p seguimiento incorrecto pautas terapéuticas	1º semana	1º semana
1 - Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesitades; r/c ingesta alimentaria aumentada m/p sobrepeso	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Obtiene asistencia de un profesional sanitario

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

Discusión del caso clínico

Era un caso difícil ya que el paciente parecía no estar consciente de los riesgos para la salud que tenían sus conductas.
Nos topamos con escasa colaboración, por parte de sus familiares y falta de implicación con el plan terapéutico.
Cinco meses después, el paciente sigue ingresado en la Clínica de Rehabilitación Psicosocial.
Se han cumplido pocos objetivos.