Caso clínico Nº SM/9/15/65-000041


Publicado por ANA RODRIGUEZ RODRIGUEZ el 23/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/9/15/65-000041

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • TABAQUISMO
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de Trastorno Mixto de Personalidad que acude solo al servicio de urgencias por descompensación psicopatológica de base con alteraciones conductuales, por abandono de tratamiento desde hace un mes,presenta empeoramiento clínico.Conductas disruptivas hacia los vecinos a los que insulta y vocea.Siente que conspiran hacia él.Autorreferencial, verbalizando "todos están en mi contra,no me dejan vivir" . Presenta desnutrición,bajo peso,ya que su alimentación es escasa y deficitaria.No recibe los cuidados óptimos ni la vigilancia,siendo incapaz de ejercer su autocuidado Antecedentes familiares: padre fallecido por suicidio. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas; no enfermedades somáticas de interés. Diagnosticado de Trastorno Mixto de Personalidad desde 1983. Su adicción alcohólica le ha provocado varios ingresos en diferentes unidades psiquiátricas, último ingreso en julio de 2013. En seguimiento en consultas externas de psiquiatría con irregularidad de asistencia en los últimos 6 meses. Tratamiento: Trazodona 100mg. (1-0-0-1), Clozapina 50 mg. (1-0-0-1), Diazepam 10 mg. (1-1-1), Topiramato 100mg. (1-0-1) Historia psicopatológica: consumo de alcohol diario de 6 -7 cervezas y dos botellas de vino diarias, más 3 paquetes de cigarros diarios. Presenta desnutrición con bajo peso por incapacidad de autocontrol de sus cuidados. Vive solo, desarraigo y ausencia de soporte familiar y social. El paciente se muestra retraido,mantiene la atención,pero escaso contacto visual,enlentecimiento psicomotor,actitud hipercrítica hacia los vecinos,manifestando el delirio de perjuicio contra ellos..Escasa conciencia de enfermedad y mostrando desesperanza

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Alterada. Patrón de reacciones rápidas, no planeadas ante estímulos internos o externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la persona impulsiva o para los demás.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Alterado. Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: No dificultades en la conciliación ni en el mantenimiento del sueño
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Alterado. Riesgo de conductas psicosociales indeseables asociadas al consumo de alcohol.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Alterado. Proyecta una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que le defiende de lo que percibe como amenaza del entorno social, subyacente a su autoimagen positiva.
  • 8. Rol / Relaciones: Alterado. Disminuido por la incapacidad para modificar el estilo de vida de forma coherente con un cambio en la situación de salud, provocando que la calidad de funcionamiento no se ajuste a los patrones socialmente esperados. Su inadaptación con el entorno provoca conductas inadecuadas y violentas dirigidas hacia la convivencia en la comunidad.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: En activo
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Alterado. Sentimiento de desazón e intranquilidad que le produce la sensación de vigilancia y control por parte de la comunidad, lo que le provoca situaciones de irritabilidad y agresividad.
  • 11. Valores / Creencias: Deterioro de la capacidad para confiar en las creencias o participar en los rituales de una tradición religiosa en particular.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00037 - Riesgo de intoxicación r/c disponibilidad de consumo abusivo de alcohol m/p m/p déficit de autocontrol y conductas disruptivas (gritos, amenazas...)
000002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c la falta de interés en los alimen m/p m/p el deterioro de su estado físico 1º semana
0000181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p m/p tos, ronquera y expectoración 1º semana

Resultados NOC

004500 - Prevención del consumo de sustancias nocivas

Potenciar un estilo de vida que evite el uso de alcohol

001100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta y el interés por los alimentos

001906 - Control del riesgo: consumo de tabaco

Reducción paulatina del tabaco

Intervenciones NIC

001030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Aportar al paciente los nutrientes necesarios para para conseguir el peso deseado. Si es preciso aportar tentempies o suplementos nutricionales.

004420 - Acuerdo con el paciente

Ayudar al paciente a realizar un plan para cumplir los objetivos fijados.

004640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta que se adapte a las circunstancias. Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a sus circunstancias.

005270 - Apoyo emocional

Animar a la manifestación de sentimientos,percepciones,temores,miedos que proporcionan al paciente,esa situación de estrés y conductas disruptivas

004370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la resolución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ámbito terapéutico seguido por la evaluación de resultados. Utilizar un plan de modificación de la conducta si procede, para repasar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado.

002395 - Control de la medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos.

001050 - Alimentación

Establecer una dieta variada y equilibrada a sus necesidades, orientándolo en aquellos alimentos que le aporten mas beneficios a su salud, incluyendo especialmente la verdura y fruta.

004360 - Modificación de la conducta

Determinar la motivación al cambio del paciente sustituyendo hábitos indeseables por hábitos saludables.

001800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar al paciente ayuda hasta que sea totalmente capaz de asumir su autocuidado

005360 - Terapia de entrenamiento

Realizar manualidades, dibujos y colorear. Juegos de cartas, ajedrez, parchís y dominó. Puzzles de modo individual o en grupo. Sesiones de musicoterapia y relajación.

Este tipo de paciente presenta una alta prevalencia de abuso de sustancias, siendo el alcohol y el tabaco los principales tóxicos consumidos. Dicho consumo evidencia un empeoramiento del paciente.
Es imprescindible a lo largo del ingreso. Debemos identificar los riesgos, seleccionando intervenciones y objetivos adecuados a su estado de salud mediante un trabajo activo por parte del enfermero-paciente dirigiendo nuestra atención a disminuir la ansiedad, el riesgo de violencia y las posibles lesiones tanto del paciente como las que pudiese infligir a la comunidad.
Estableceremos una dieta equilibrada a sus necesidades, orientándolo al abandono de hábitos no saludables y evaluando la progresión y evolución de su situación.
Se ha conseguido mediante la medicación,los diversos cuidados y orientaciones,que se reduzca y prácticamente desaparezcan esas alteraciones,Mejorando su conducta.
Se evidencia una notable mejoría en su aspecto físico,mediante una dieta sana,equilibrada apòrtándole los nutrientes que precisaba.Ha mejorado su autocuidado cosiguiéndose la mejora de su relación e integración con otras personas sintiéndosemás integrado y seguro de si mismo