Caso clínico Nº TR-000025

Caso clínico Nº TR-000025
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Publicado por OLIMPIA MARTIN MIGUEL el 27/12/2013

Enfermería del Trabajo

TR-000025

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: Limpiadora País: España

Motivo de consulta: Ingresa tras accidente con un patinete electrico mientras se desplazaba a su trabajo AP: Alergica a los acaros del polvo y penicilina. IQ: Cesarea y hallux valgus EII

1. Respiración: Sin alteracion
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteracion
3. Eliminación: movilidad limitada para ir WC
4. Movilidad / Postura: Inmovilidad por miedo al dolor tras intervencion quirugica y por no saber movilizarse con bastones sin apoyo de la extremidad afecta.
5. Dormir / Descansar: Insonmio los primero dias tras la fractura
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteracion
7. Temperatura corporal: Sin alteracion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Riesgo de la integridad cuteanea por la inmovilidad y del autocuidado en el WC
9. Evitar peligros: Comentar al paciente las medidas que hay que realizar en casa para no resbalar con los bastones (retirada de alfombras, caminar superficies firmes y homogeneas...etc)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteracion
11. Valores / Creencias: Catolico no practicante.
12. Autorrealización: Sin alteracion
13. Entretenimiento: Sin alteracion
14. Aprendizaje: Aprendizaje de andar con bastones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p insonmio en los primero dias despues de la fractura
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p por no saber caminar con bastonesy sin apoyo de la extremidad afecta
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p por no saber caminar con bastones y sin apoyo de la extremidad afecta
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p por no saber caminar con bastones y sin apoyo de la extremidad afecta
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p por no saber caminar con bastones y por miedo al dolor
	00108 - deficit de autocuidado: baño m/p inmovilizacion de los primero dias por la fractura en la extremidad
	00110 - Deficit de autocuidado: uso del inodoro m/p inmovilizacion de los primero dias por la fractura en la extremidad
	00085 - Deterioro de la movilidad fisica m/p por miedo al dolor y no saber caminar con bastones
	00155 - Riesgo de caidas m/p por no saber caminar con bastones sin apoyo de la extremidad afecta
	00086 - Riesgo de disfuncion neurovascular periferica m/p por presentar una fractura distal
	00206 - Riesgo de sangrado m/p por presentar una fractura
	00132 - Dolor agudo m/p la paciente
	00004 - Riesgo de infeccion m/p por la propia intervencion quirugica
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutanea m/p por el tipo de fractura
	00040 - Riesgo de sindrome de desuso m/p por no saber como movilizarse

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1101 - Integridad tisular piel membranas y mucosas

Estado de la piel

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso

0940 - cuidados de traccion/inmovilizacion

Movilizacion

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Ejercicios que puede realizar

0762 - cuidados del paciente escayolado: mantenimiento

mantenimiento

Discusión del caso clínico

Una buena evolucion de una fractura esta en el cuidado del dolor, el cuidado de las partes blandas, enseñar al paciente para que sea capaz de utilizar estrategias para ser autosuficiente y enseñar medidas para que el dolor y partes blandas evolucion bien. La explicacion de todas aquellas utensilios y medidas que hay que tomar despues de ser intervenido. Comunicar a los familiares que acompañen al paciente todo lo que enseñamos al paciente, para que sea nuestro apoyo cuando nosotros no estemos.