Caso clínico Nº TR/1321-000076

Caso clínico Nº TR/1321-000076
0

Publicado por MARCOS BECEIRO LOPEZ el 05/07/2015

Enfermería del Trabajo

TR/1321-000076

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 28 años Profesión: REPONEDOR EN UN SUPERMERCADO. País: España

Motivo de consulta: Varón de 35 años que ingresa en planta procedente de su hospital de referencia al presentar desde hace aproximadamente un mes de cefaleas intensas y visión borrosa. En el servicio de urgencias se le detecta HTA 220/120 mmHg que se controla tras la administración de captopril, furosemida y posteriormente, labetalol intravenoso. En planta se le pauta además: Seguril 40 mg vía oral y betabloqueantes (atenolol), 1 comp./24 horas. No presenta sintomatología neurológica, cardiorrespiratoria ni genitourinaria. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpalción, sin masas. Antecedentes personales: Alergias no conocidas. Epilepsia en la infancia tratada hasta los 16 años. Sufrió un accidente laboral en septiembre/04 con úlcera postraumática en tobillo izq con necesidad de realizar injerto cutáneo. Posteriormente, mantiene hinchazón en ambos tobillo por lo que se pauta un diurético para la retención de líquidos. Es soltero y convive con su madre, que está viuda. Trabaja en unos grandes almacenes como dependiente. No comenta que apenas tiene amigos y que sale muy poco, sólo en contadas ocasiones con algún compañero de trabajo y echarse algún partido de futbol, que le gusta mucho. Monta en bicicleta casi todos los fines de semana. Tiene antecedentes paternos de HTA (el padre murió a consecuencias de una hemorragia cerebral masiva a los 48 años de edad). No tiene antecentes nefrológicos familiares. Se procede a su ingreso para valoración y estudio de posibles afecciones cerebrales y/o renales.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: - No percibe la gravedad de su estado. Nos dice que si lo llega a saber no viene por un dolorcillo de cabeza.
- Retención de líquido en los tobillos por lo que está tratado con medicación.
- Tiene una vía seca en el brazo izquierdo.
- Las constantes vitales son: Tª: 36,6 C - TAS:160/TAD:80 - F.C: 86 p.m.
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - DOLOR AGUDO DE CABEZA POR CEFALEAS INTENSAS m/p DOLORES INTESOS DE CABEZA DESDE HACE UNOS DÍAS.	1º mañana	1º noche
00004 - RIESGO DE INFECCIÓN POR PROCEDIMIENTO INVASIVOS, AGENTES FARMACOLÓGICOS Y DESTRUCCIÓN TISULAR. m/p No presenta ninguna sintomatología.	1º mañana
00078 - GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE EL PROCESO DE SU PATOLOGÍA. m/p Expresiones verbales de desinformación sobre la enfermedad.	1º mañana
00026 - EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C: ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIA. m/p Disminución de eliminación de líquidos.	1º mañana
00229 - RIESGO DE RELACIÓN INEFICAZ R/C: FALTA DE CONTACTO CON SUS FAMILIARES COMPAÑEROS.	1º mañana
00146 - ANSIEDAD R/C: INCERTDUMBRE SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.	1º mañana
00079 - INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO R/C: NEGACIÓN DE LA ENFERMEDAD.	1º mañana
00059 - DISFUNCIÓN SEXUAL RELACIONADO CON LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS (BETABLOQUEANTES).	1º mañana

Resultados NOC

1605 - Acciones personales contra el dolor.

Reconoce factores causales. Reconoce el comienzo del dolor. Utiliza medidas preventivas. Utiliza medidas de alivio no analgésicas. Utiliza analgésicos de forma apropiada. Utiliza signos de alerta para pedir ayuda Reconoce los síntomas del dolor . Utiliza un diario de dolor. Refiere dolor controlado.

2102 - Intensidad del dolor referido o manifestado.

Dolor referido. Porcentaje corporal afectado. Frecuencia del dolor. Duración de los episodios de dolor. Expresiones orales de dolor. Expresiones faciales de dolor. Posiciones corporales protectoras. Inquietud. Tensión Muscular.

0702 - Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antigenos internos y externos.

- Ausencia de infecciones recurrentes. Ausencia de tumores Integridad cutánea. Integridad mucosas.

1101 - Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Temperatura tisular ERE. Sensibilidad ERE. Ausencia de lesión tisular. Piel intacta.

1814 - Grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos dentro de un régimen terapéutico.

Descripción del procedimiento terapéutico. Explicación del propósito del tratamiento. Descripción de los pasos del procedimiento. Descripción de las precauciones de la actividad. Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.

1805 - Conocimiento: Conducta sanitaria.

Descripción de las técnicas efectivas de control del estrés. Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco. Descripción del efecto de los fármacos. Descripción de cómo evitar la exposición a los riesgos ambientales.

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Descripción del proceso quirúrgico. Descripción de factores de riesgo. Descripción de signos y síntomas. Descripción del curso habitual del proceso.

0601 - Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

PA ERE. PVC ERE. Pulsos periféricos palpables. Entradas y salidas diarias equilibradas. Peso corporal estable. Ausencia de edema periférico. Electrolitos séricos DLN

1302 - Acciones para controlar factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Identifica patrones de superación eficaces. Verbaliza sensación de control. Refiere disminución del estrés. Busca el apoyo social disponible. Refiere disminución de los sentimientos negativos. Refiere aumento del bienestar psicológico.

1502 - Uso del individuo de conductas de interacción efectivas.

Receptividad Cooperación. Relajación Relaciones

1402 - Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión.

Monitoriza la intensidad de la ansiedad. Elimina percusores de la ansiedad. Disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso. Busca información para reducir la ansiedad. Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

1300 - Reconciliación con las circunstancia de salud.

Tranquilidad. Renuncia al concepto previo de salud. Calma. Demostración de autorespeto positivo. Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

1211 - Gravedad de la apresión, tensión o inquietud manifestada.

Desasosiego Impaciencia Inquietud Aumento de la presión sanguinea Aumento de la velocidad del pulso. Aumento de la frecuencia respiratoria.

3009 - Grado de la percepción positiva de la ayuda enfermera para realizar actividades emocionales.

Información proporcionada sobre el curso de la enfermedad. Información proporcionada sobre la mejora esperada Información proporcionada sobre respuestas emocionales habituales a la enfermedad y el tratamiento. Apoyo para adaptarse a los cambios corporales y/o funcionales.

1601 - Acciones basadas en el asesoramiento profesional para proporcionar el bienestar y la recuperació.

Confianza en el profesional sanitario sobre la información recibida. Solicita la pauta descrita. Comunica seguir la pauta descrita. Acepta el diagnóstico del profesional sanitario. Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción. Hace preguntas cuando es necesario.

1603 - Conducta de búsqueda de la salud.

Cumple con los tratamientos prescritos Utiliza los dispositivos correctamente. Solicita una visita con el profesional sanitario cuando es necesario.

0001 - Grado de energía que posibilita a una persona a mantener una actividad.

Resistencia muscular. Ausencia de agotamiento.

Intervenciones NIC

1400 - Alivio del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya a localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidades de roles. - Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. - Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. - Utilizar método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario). - Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en practica un plan de seguimiento. - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos) - Considerar el tipo y la fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. - Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutanea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracciones, terapia de juegos, terapia de actividad, acrupresión, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor. - Utilizar las medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. - Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de la sedación. - Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. - Evaluar y documentar el control del dolor.

1380 - Aplicación de calor o frío. Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío.

- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente. - Realizar análisis para ver si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de comunicación. - Seleccionar un método de estimulación que resulte conveniente y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado, sobres de hielo químico, inmersión en hielo; paños o toallas en frigorífico para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes, inmersión en bañera o piscina con movimiento de agua; cera de parafina; baño de asiento, bombilla radiante o envoltura de pl� - Enseñar a evitar el daño de tejidos asociado con el calor/frío. - Determinar el estado de la piel e identificar alteraciones que requieran un cambio de procedimiento o este contraindicada la estimulación. - Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritación dérmica o daño tisular durante los primeros cinco minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento. - Ordenar no ajustar la temperatura de forma independiente sin instrucciones previas. - Enseñar a evitar lesiones en la piel después de la estimulación. - Evaluar y documentar la respuesta a la aplicación de calor/ frío.

6540 - Control de infecciones. Minimizar el contagio y trasmisión de agentes infecciosos.

- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. - Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente. - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente. - Poner en practica precauciones universales - Cambiar los de linea IV periférica y la línea central y los vendajes de acuerdo con los consejos actuales de los centros de control de enfermedades. - Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas. - Administrar terapia de antibióticos si procede.

6550 - Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección.

- Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada. - Observar grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Vigilar el recuento de granulocitos absolutos, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados. - Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. - Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. - Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. - Fomentar una ingesta nutricional suficiente. - Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. - Observar signos y síntomas de infección sistémica o localizada. - Evitar o limitar los procedimientos invasivos. - Cuidado del sitio de punción. - Control de electrolitos, de infección, de líquidos, del medio ambiente, de la nutrición y del catéter. - Vigilancia de la piel.

3660 - Cuidado de las heridas. Prevención de las complicaciones de las heridas.

- Despegar los apósitos y limpiar resto delas heridas. - Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. - Anotar las características de la herida. - Anotar las características de cualquier drenaje producido. - Masajear la zona de alrededor de la herida para para estimular la circulación. - Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje. - Aplicar ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede. - Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de las heridas. - Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

5618 - Enseñanza: procedimiento / tratamiento.

- Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro. - Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso. - Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus funciones. - Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según proceda. - Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso y tratamiento.

5606 - Enseñanza: Individual.

- Establecer compenetración. - Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente. - Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de comprensión del mismo. - La conducta se reforzará si se considera oportuno. - Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estrategias de enseñanza.

5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos.

- Enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. - Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial. - Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento. - Le instruiremos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los efectos de la medicación. - Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida una dosis. - Le instruiremos para que conozca los efectos adversos de cada medicamento y cómo actuar ante la aparición de éstos.

7310 - Cuidados de enfermería al ingreso.

- En primer lugar nos presentaremos al paciente. - Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia. - Le abriremos historia. - Le realizaremos la valoración; física, psicosocial y religiosa del ingreso. - Le proporcionaremos el documento de derechos del paciente. - Toda la información que proceda se la daremos por escrito. - Notificaremos al médico el ingreso del paciente así como su estado. - Obtendremos las ordenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.

4360 - Modificación de conducta.

- Determinar la motivación al cambio del paciente. - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. - Mantendremos una conducta coherente. - Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente. - Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos. - Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.

4120 - Mantener equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones por aumento de líquidos anormales.

- Peso diario y controlar la evolución. - Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. - Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. - Vigilar el estado de hidratación. - Monitorizar los signos vitales si procede. - Realizar sondaje vesical, si es preciso.

4180 - Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de las complicacion

- Pesar a diario y evaluar tendencias. - Vigilar la albumina y proteínas totales en suero, según disponibilidad. - Ajustar la frecuencia de flujo de perfusión intravenosa. - Observar los cambios del edema periférico, si es el caso. - Realizar balance de líquidos cada 8 horas. - Valorar la diuresis informando cuando sea inferior a 30 ml/h. - Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación. - Administrar diuréticos según prescripción.

5270 - Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

- Comentar experiencia emocional con el paciente. - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. - Remitir a servicios de asesoramiento si precisa.

5400 - Ayudar al paciente a que aumente el juicio personal de su propia valia.

- Determinar la posición de control del paciente. - Reafirmar las virtudes personales del paciente. - Explorar las consecuciones de éxitos anteriores. - Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

5230 - Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles.

- Proporcionar información objetivas respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. - Utilizar un enfoque sereno de reafirmación. - Animar al paciente a que evalúe su propio comportamiento. - Apoyar los mecanismos de defensa adecuados. - Fomentar las actividades sociales y comutarias.

5230 - Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles.

- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones. - Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad. - Utilizar un enfoque sereno de reafirmación.

5820 - Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con un peligro adelantado.

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. - Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. - Animar al paciente a expresar sus preocupaciones. - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

6480 - Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.

- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta. - Proporcionar una cama limpia y cómoda. - Disminuir los estímulos ambientales si procede. - Controlar y evitar ruidos indeseables cuando sea posible. - Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos. - Permitir que el ser querido se pueda quedar con el paciente.

6680 - Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de la temperatura.

- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. - Anotar tendencias y fluctuaciones. - Observar si presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica). - Observar si se producen esquemas respiratorio anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, Apneústico). - Controlar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de datos del paciente.

4360 - Modificación de la conducta.

- Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas, mensurables (dejar de fumar: número de cigarrillos fumados) - Establecer objetivos de conducta de forma escrita. - Tener en cuenta que resulta más sencillo aumentar una conducta que disminuirla. - Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación de conducta, si procede.

4420 - Acuerdo con el paciente.

- facilitar la redacción de un documento por escrito que incluya todos los elementos acordados. - Ayudar al paciente a establecer limites de tiempo realistas. - Identificar las recompensas adicionales con el paciente, si se superan los objetivos originales según deseos. - Especificar con el paciente el tiempo de entrega de los refuerzos/recompensas. - Proporcionar la paciente una copia del acuerdo firmado.

5248 - Asesoramiento sexual

- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. - Ayudar al paciente a expresar la pena y el enfado por las alteraciones del funcionamiento / aspecto funcional, si procede. - Presentar al paciente modelos de rol positivo que hayan superado con éxito un problema similar, si procede.