Caso clínico Nº TR/25/29/1240-000110

Caso clínico Nº TR/25/29/1240-000110
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Publicado por Alejandro Guadamillas Mora el 27/12/2018

Enfermería del Trabajo

TR/25/29/1240-000110

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
INCONTINENCIA URINARIA
FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 83 años, ingresado en la Unidad de Hospitalización con el diagnóstico médico de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Vive con su mujer, la cual nos comenta que desde hace varios días le cuesta mucho respirar correctamente, no durmiendo bien por la noche y despertándose varias veces, encontrándose cansado durante el día. Es portador de sondaje vesical permanente por incontinencia urinaria. Presenta alergia al ácido acetilsalicílico (AAS). Exfumador de 15 cigarrillos/día (lo dejó hace 15 años). Tiene obesidad grado I.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: • Febrícula: 37,2 º C.
• Edemas en miembros inferiores.
• Úlcera por presión Grado II en región sacra.
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: • Dificultades para llegar a tiempo al servicio.
• Presencia de sondaje vesical permanente por incontinencia urinaria. Orina clara.
4. Actividad / Ejercicio: • Necesita ayuda para desplazarse (bastón y en ocasiones precisa de ayuda de su mujer).
• Tos no productiva.
• Presenta oxigenoterapia con gafas nasales a 2lpm.
5. Reposo / Sueño: • Cambio en el patrón habitual de sueño: duerme menos y se encuentra cansado durante el día (secundario a dolor en región sacra y a hospitalización).
6. Cognoscitivo / Perceptual: • Dolor punzante en el tórax.
• Dolor en región sacra (por UPP Grado II).
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p palabras del paciente: “Duermo menos y me encuentro cansado durante el día	1º noche	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Dolor punzante torácico y UPP sacra	1º mañana	1º noche
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p lesión tisular	1º mañana	1º mañana
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p pérdida de orina antes de llegar al inodoro	1º mañana	1º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p fatiga y disnea	1º mañana	1º noche
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p Palabras referidas por el paciente	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones Vacía la vejiga completamente

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia de la actividad

Habilidad para hablar durante el ejercicio Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0570 - Entrenamiento de la vejiga urinaria

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios