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Tema 2. Aplicación de las PBE. Medición de resultados en salud: PREM-PROM.

2.1 MODELOS PARA LAS PBE 

Se han descrito cuatro modelos de PBE que son los más frecuentemente referenciados:

  1. Modelo de Iowa (1994): Desarrollado en 1994 por el Centro de Enfermería Basada en la Evidencia de la Universidad de Iowa.A partir de un trigger (desencadenante) se identifica un problema o necesidad de responder a una pregunta.  Para ello propone un proceso de cinco pasos:
  • Identificar un problema o una pregunta clínica.
  • Buscar la mejor evidencia disponible.
  • Evaluar críticamente la evidencia.
  • Tomar una decisión basada en la evidencia.
  • Evaluar la efectividad de la decisión.
  1. Modelo de Stetler (1994): Creado en 1995 por Carolyn Stetler. Parte de la realización de un estudio para responder a una pregunta, se centra en la toma de decisiones basada en la evidencia en el contexto del cuidado de enfermería.   Propone un proceso de seis pasos:
  • Formulación de una pregunta clínica.
  • Búsqueda de la mejor evidencia disponible.
  • Evaluación crítica de la evidencia.
  • Integración de la evidencia con la experiencia clínica y las preferencias del paciente.
  • Toma de una decisión basada en la evidencia.
  • Evaluación de la efectividad de la decisión. 
  1. Modelo de Rogers (1995): En este caso el modelo tiene cinco etapas (conocimiento, persuasión, decisión, puesta en práctica y confirmación). Todo comenzaría con una inquietud que la enfermera puede tener por una duda generada en la práctica clínica, la lectura de un artículo o cualquier situación que le haga plantearse su trabajo (su conocimiento) y la posibilidad de cambiar lo que hace.

  2. Modelo de ACE Star (2004): Es el modelo más actual y describe cómo el conocimiento se mueve desde la identificación del conocimiento hasta su aplicación en la práctica.  Tiene cinco etapas que son:
  • Descubrimiento del conocimiento.
  • Síntesis o resumen de la evidencia.
  • Traducción en recomendaciones clínicas.
  • Puesta en práctica.
  • Evaluación.

Ilustración 6 Modelo ACE Star. Fuente: elaboración propia.

 

5. Modelo PARIHS (Practice-based Action Research Integrated with Health Sciences): Creado en el 2008 por Patsy Doane y Rosemary Pringle, combina la investigación-acción basada en la práctica con las ciencias de la salud. Propone un ciclo de cuatro pasos:

  • Identificación de un problema o una pregunta clínica.
  • Revisión de la literatura y desarrollo de un plan de acción.
  • Implementación del plan de acción y recolección de datos.
  • Análisis de datos y evaluación del plan de acción.

 

Selección del modelo adecuado: 

La elección del modelo más adecuado de PBE, es fundamental para aplicar las mejores pruebas en nuestra labor diaria, pero tendremos que tener en cuenta para su selección: 

  • El contexto de la práctica.
  • Las necesidades del paciente.
  • Los recursos disponibles.
  • La experiencia y las preferencias del profesional de la salud. 

Todos estos modelos supusieron una gran novedad cuando fueron planteados y tienen como eje central la asunción de que la investigación garantiza el acercamiento integral de la práctica de la EBE. Los modelos de PBE ofrecen numerosos beneficios para la práctica profesional, incluyendo:

  • Mejora en la calidad de la atención.
  • Reducción de la variabilidad en la práctica.
  • Promoción de la eficiencia de los recursos.
  • Empoderamiento de los pacientes.
  • Favorece la investigación en salud.

 

2.2 EL CICLO DE LA EBE Y SUS FASES 

La Enfermería Basada en la Evidencia se ha convertido en un elemento esencial en la práctica de enfermería moderna. Se define como la integración del conocimiento científico, la experiencia clínica y las preferencias del paciente en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud.

Se suele describir esta metodología como un proceso dinámico y continuo de cinco fases. Estas fases surgen de la interacción enfermera-paciente y abarcan desde la identificación de una duda o necesidad de información hasta la comprobación de que resolver esa duda y aplicar los cambios que de su respuesta se derivan, ha tenido unos resultados positivos.

La EBE es un proceso dinámico y continuo que exige a los profesionales de enfermería un compromiso permanente con el aprendizaje y la mejora de la calidad de la atención.

La implementación de la EBE en la práctica de enfermería ofrece numerosos beneficios:

  • Mejora la calidad de la atención: Las decisiones basadas en evidencia conducen a mejores resultados en salud para los pacientes.
  • Aumenta la seguridad del paciente: Reduce la probabilidad de errores y eventos adversos.
  • Promueve la eficiencia de los recursos: Optimiza el uso de los recursos disponibles en el sistema de salud.
  • Empodera a los profesionales de enfermería: Les brinda las herramientas y el conocimiento para tomar decisiones autónomas y fundamentadas.
  • Favorece la investigación en enfermería: Estimula la generación de nuevo conocimiento y la mejora continua de la práctica.

 

La implementación de la EBE requiere un compromiso tanto individual como institucional. Algunas estrategias clave incluyen:

  • Formación continua en EBE para los profesionales de enfermería.
  • Acceso a recursos de información científica, como bases de datos bibliográficas y bibliotecas especializadas.
  • Creación de una cultura de investigación en el entorno laboral.
  • Implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia.
  • Fomento de la comunicación y la colaboración entre profesionales de enfermería e investigadores.

 

La EBE implica un proceso sistemático que permite a los profesionales de enfermería:

  1. Identificar problemas relacionados con la salud de los pacientes.
  2. Formular preguntas de investigación relevantes para la práctica.
  3. Buscar y evaluar la evidencia científica disponible.
  4. Implementar la evidencia más sólida a la práctica clínica y aplicar los cambios propuestos.

  5. Evaluar los resultados y determinar la efectividad de las intervenciones.

Ilustración 7 Fases Enfermería Basada en la Evidencia

 

2.2.1 Definición de la pregunta

La definición y concreción de la pregunta de investigación es un punto clave al que hay que prestar la suficiente atención; formular preguntas estructuradas y concretas que puedan responder a la incertidumbre o a los problemas identificados. Se debe tener en cuenta que para responder a las diferentes preguntas de investigación se necesitan diferentes métodos y diseños de estudios. El hecho de plantear e identificar las áreas de dudas e incertidumbres y cuestionar la práctica de un modo específico y estructurado (condición, intervención, resultados) que facilite la identificación de las respuestas, sin lugar a dudas, constituye un cambio importante en la práctica enfermera.

Para poder tener todas estas cosas en cuenta y que no se nos olvide incluir ningún aspecto importante en nuestra pregunta, se han descrito unos esquemas de los cuales el más habitual es el esquema PICO. Definir una buena pregunta PICO ayudará a que el segundo paso (la búsqueda de evidencias) sea más eficaz.

 

Ilustración 8 Pregunta PICO. Fuente: elaboración propia

 

2.2.2 Búsqueda de evidencias

Una vez definida la pregunta tenemos que encontrar la información. Preguntas de carácter científico requieren buscadores de información en ciencias de la salud, para lo que se recomienda seguir en la estrategia de búsqueda la pirámide de Haynes (ver Figura 9) y prescindir de buscadores generales como Google o Google Scholar.  En su lugar, vamos a acudir a fuentes de información documental de nuestro ámbito de conocimiento: bases de datos, repositorios, índices, etc.

En función de cuál sea nuestro objetivo haremos que nuestra búsqueda sea más o menos precisa y más o menos extensa. Como ya hemos mencionado, no es necesario hacer una búsqueda bibliográfica cada vez que tengamos una duda en nuestro día a día; muchas veces nos bastará con saber encontrar y explorar los protocolos basados en evidencias, GPC, resúmenes estructurados etc.

Pero puede darse una serie de escenarios que debemos tener en cuenta como:

  • Si buscamos información sobre un tema muy novedoso o poco frecuente, puede que obtengamos pocos resultados en la búsqueda en BDB.
  • Si buscamos información sobre un tema muy investigado, podemos recuperar trabajos con resultados contradictorios entre ellos.

 

Ilustración 9 Pirámide de Haynes. Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8 y the Dartmouth/Yale EBM Page Generator 

Ante estas situaciones nos podemos plantear en el primer caso iniciar una investigación y dar respuesta nosotros mismos a la pregunta como una hipótesis de investigación. O en el segundo caso, iniciar una revisión bibliográfica sistemática o metaanálisis que te reporte datos suficientes para una buena decisión clínica. 

 

2.2.3 Evaluación o lectura crítica

La lectura crítica es una habilidad fundamental para los profesionales de enfermería en el entorno dinámico y en constante evolución de la atención médica. Permite evaluar de manera sistemática y objetiva la información científica, asegurando que las decisiones clínicas se basen en la evidencia más sólida y confiable.

La lectura crítica en enfermería va más allá de la simple comprensión de un texto. Implica un proceso activo que involucra:

  • Análisis crítico de la información: Identificar el propósito del estudio, la metodología utilizada, los resultados obtenidos y la calidad de la evidencia.
  • Evaluación de la validez y confiabilidad de la investigación: Determinar si el estudio se ha realizado de manera rigurosa y si sus resultados son confiables.
  • Reflexión sobre la aplicabilidad de la evidencia: Considerar si los hallazgos del estudio pueden aplicarse a la práctica clínica y si son relevantes para los pacientes.
  • Integración de la evidencia con la experiencia clínica y las preferencias del paciente: Tomar decisiones informadas que consideren la mejor evidencia disponible, la experiencia del profesional y las preferencias del paciente. 

No siempre podemos adoptar las evidencias que encontramos tras nuestra búsqueda porque no todo lo que se publica se adapta a la calidad que nos gustaría (los estudios pueden tener debilidades metodológicas o no ceñirse a los tipos de diseños que queremos). También puede ocurrir que lo hallado no pueda ser aplicado en nuestro entorno (por cultura, entorno, recursos etc). A esto se le llama validez (interna y externa) y existen una serie de check list para la lectura crítica de la literatura científica y un ejemplo de estos listados con las plantillas CASPE.

Ilustración 10 Plantilla evaluación CASPe. Fuente: https://es.scribd.com/document/403265480/PROGRAMA-DE-LECTURA-CRITICA-CASPe-docx

 

2.2.4 Implementación de los cambios o “aplicación de la investigación en la práctica”

Después de analizar los resultados y considerarlos válidos para mejorar la atención a nuestros pacientes, debemos planificar la implementación de los cambios. Existen una serie de dificultades en el momento de la implementación y, por lo tanto, es indispensable desarrollar estrategias, identificar posibles barreras y conocer cuáles son las causas más frecuentes de fracaso para hacerlas frente. Esta fase es muy importante porque supone la aplicación práctica de la investigación en cuidados en el medio asistencial.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son una de las herramientas más destacadas para facilitar el proceso de implementación, ya que constituyen un puente de unión vital entre la práctica y la teoría. En las GPC, a partir de niveles de evidencia establecidos en función de la pregunta y del diseño del estudio, se determinan grados de recomendaciones para ayudar a los profesionales y a los pacientes a decidir cuál es la intervención más adecuada en una situación clínica concreta.

Como en todo proceso asistencial, no podemos obviar la evaluación para saber si todo nuestro esfuerzo ha tenido resultados positivos o negativos. Esta evaluación no es tan sencilla ya que se valoran los resultados tanto en el paciente (y en los diferentes aspectos del paciente y su entorno) como en el sistema (costes, ahorro…) y en los profesionales. Aunque esta sea la última fase de las descritas, no olvidemos que hemos dicho que se trata de un proceso continuo y secuencial.

Cerrado este círculo, la enfermería basada en evidencias se considera un proceso de mejora de la calidad asistencial.

 

2.3 FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CONTESTABLES 

2.3.1 Preguntas de investigación y entornos en Enfermería

Hacerse preguntas en el desarrollo de nuestra labor profesional es habitual, sea en cualquier entorno: asistencial, docente, investigador, gestor… pero el tipo de preguntas va en función del nivel de incertidumbre que se tenga en el puesto de trabajo. Esto va íntimamente ligado al nivel de experiencia o nivel de experto que se sea en la materia.

Las preguntas pueden dividirse según sean más o menos concretas en generales y específicas. Con frecuencia necesitamos descomponer las preguntas generales en varias específicas para poder darle respuesta.

Ejemplos de preguntas generales:

  • ¿Cómo se debe de insertar una sonda nasogástrica?
  • ¿Cuáles son los mejores cuidados para una sonda vesical?
  • ¿Qué consejos damos a un paciente celiaco que viaja al extranjero?
  • ¿Cuándo revisamos los NOC en un plan de cuidados? 

Como comentábamos, a medida que aumenta nuestra experiencia las preguntas que nos planteamos son más concretas y específicas. Imagínate que estamos trabajando en una planta de urología desde hace meses y nos planteamos ahora que en los pacientes recién intervenidos de patologías no urológicas, ¿cuándo es mejor retirar el sondaje vesical para evitar infecciones urinarias?

Como ves en esta pregunta no nos cuestionamos simplemente la retirada del sondaje vesical. Cuestionarnos la retirada del dispositivo de manera tan general no tiene respuesta (su respuesta sería… “depende”) así que necesitamos añadir elementos que nos ayuden a responder (tipo de paciente, circunstancias del paciente, qué queremos conseguir o evitar con la retirada de la sonda).

En una pregunta de investigación, cuánto más se acote la pregunta identificando bien el problema, la población, el tiempo, el entorno… mejores documentos recuperaremos de las BDB. A una pregunta específica y bien estructurada se la denomina pregunta contestable. Estas preguntas deben tener un formato determinado, una estructura que nos permita incluir todos los elementos necesarios para poder obtener un equilibrio entre sensibilidad y especificidad.

 

Tabla 1 Ejemplos de áreas de incertidumbre que generan preguntas
 

Las enfermeras trabajamos en múltiples ámbitos: asistencial, docente, investigador, gestor, político… y no debemos pensar que las enfermeras solo toman decisiones que conciernen al cuidado de los pacientes en el ámbito asistencial. Cada entorno va a generar. Puedes ver algunos ejemplos:

Todos los ejemplos enumerados se refieren a áreas de conocimiento enfermero en las cuales a cualquier profesional relacionado le pueden surgir dudas. Estas dudas se traducen en preguntas (generales o concretas) y a partir de aquí nos podemos plantear el dar un paso más buscando la mejor evidencia disponible.

 

2.3.2 Formato PICO de preguntas contestables

Las preguntas PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado) son una herramienta fundamental para la práctica basada en la evidencia en enfermería ya que ayuda a formular la pregunta de investigación o duda de manera estructurada. Permiten formular preguntas de investigación clínica de manera estructurada y precisa, lo que facilita la búsqueda de información relevante y la toma de decisiones basadas en las mejores pruebas disponibles.

La anatomía de una pregunta bien contestable ha de recoger todos estos aspectos que mencionábamos y que nos garanticen que sea factible encontrar la respuesta en las fuentes de información documental.

Paciente o problema: debemos centrarnos en un tipo de pacientes o problema porque si no la pregunta de investigación se torna inmanejable. Tenemos que intentar ser lo suficientemente precisos sin legar a ser demasiado escuetos.

 

Componentes de la pregunta PICO:

  • Paciente o población: ¿A qué grupo de pacientes o población se refiere la pregunta? Se deben especificar las características relevantes, como edad, sexo, diagnóstico o condición clínica.
  • Intervención: ¿Qué intervención o tratamiento se quiere evaluar? Debe describirse la intervención de manera clara y precisa, incluyendo dosis, duración y forma de administración. Aquí de nuevo debemos ser específicos y saber identificar la intervención principal que queremos explorar.
  • Comparador: ¿Con qué se compara la intervención?;esta parte de la pregunta no siempre ésta incluida porque no siempre queremos comparar una intervención con otra. En caso de que no sea necesaria esta parte, se obvia (por eso con frecuencia vemos que a pregunta PICO también se la llama pregunta PIO).
  • Outcome (resultado en inglés): ¿Qué resultado o efecto se quiere medir?; en este apartado debemos especificar con que resultado relacionamos la intervención. Coloquialmente nos preguntamos “¿Qué apósito es mejor?” pero debemos explicar “mejor ¿para qué?” … ¿para prevenir la infección? ¿para que dure más tiempo bien colocado? ¿para ahorrar dinero?... De nuevo nos toca ser específicos.

Ilustración 11 Ejemplo de pregunta PICO en ámbito hospitalario

 

Beneficios del uso de las preguntas PICO en enfermería:

  • Mejora la búsqueda bibliográfica: Al formular una pregunta PICO clara y específica, se pueden identificar fácilmente las fuentes de información relevantes, como artículos científicos, guías de práctica clínica o resúmenes de evidencia.
  • Promueve la práctica basada en la evidencia: Las preguntas PICO ayudan a basar las decisiones de cuidado en las mejores pruebas disponibles, lo que puede conducir a mejores resultados para los pacientes.
  • Facilita la comunicación entre profesionales: Las preguntas PICO proporcionan un lenguaje común para que los enfermeros discutan y compartan sus hallazgos de investigación, lo que fomenta la colaboración y el intercambio de conocimientos.
  • Favorece el desarrollo de habilidades de investigación: La práctica de formular y responder preguntas PICO ayuda a los enfermeros a desarrollar habilidades de pensamiento crítico y evaluación de la evidencia, lo que es esencial para la práctica profesional actual.

 

Ilustración 12 Ejemplo pregunta PICO en Atención Primaria

  

Las cuatro partes están relacionadas y en su conjunto nos dan una descripción precisa de cuál es la pregunta de investigación adecuada con la que podemos pasar a la siguiente fase: la búsqueda de evidencias.

En lugar de una única pregunta PICO es probable que necesitamos varias sobre todo si el tema es amplio, queremos comparar varias intervenciones o si necesitamos observar los distintos resultados. Por eso es habitual trabajar esta información en forma de tabla, sobre todo porque nos ayuda a tener una visión panorámica y ordenada de la pregunta. Como veremos en temas posteriores, el uso de estas tablas es de especial interés cuando estamos ya metidos de lleno en la fase de búsqueda documental.

 

Ilustración 13 Ejemplo pregunta PICO en acción comunitaria

 

Esta estructura de pregunta (la estructura PICO) es muy útil pero tiene ciertas limitaciones en el paradigma cualitativo. Aunque se puede utilizar, lo cierto es que no resulta tan útil explorando percepciones y sentimientos.

 

2.3.3 Otros formatos de preguntas

Si bien las preguntas PICO son una herramienta muy útil para la investigación en enfermería y otras áreas clínicas, existen otros tipos de preguntas que pueden ser más apropiadas en determinadas situaciones. A continuación, se presentan algunos ejemplos: 

Preguntas de tipo SPICE: 

  • S (Setting): ¿En qué entorno o contexto se desarrolla la investigación?
  • P (Perspective): ¿Desde qué perspectiva se aborda la investigación? (paciente, profesional, sistema sanitario)
  • I (Intervention): ¿Qué intervención o estrategia se quiere evaluar?
  • C (Comparison): ¿Con qué se compara la intervención?
  • E (Evaluation): ¿Qué resultados se quieren medir?

 

Preguntas de tipo PECOT: 

  • P (Patient/Population): ¿A qué grupo de pacientes o población se refiere la pregunta?
  • E (Exposure): ¿Cuál es la exposición o factor de riesgo que se quiere estudiar?
  • C (Comparison): ¿Con qué se compara la exposición?
  • (Outcomes): ¿Qué resultados o efectos se quieren medir?
  • T (Time): ¿En qué período de tiempo se mide el efecto?

 

Preguntas de tipo CASP: 

  • C (Clarity): ¿Está la pregunta formulada de manera clara y específica?
  • A (Accuracy): ¿Es la pregunta relevante para la práctica y responde a una necesidad de información real?
  • S (Significance): ¿Tiene la investigación el potencial de generar resultados importantes para la práctica?
  • P (Purpose): ¿Es la pregunta factible de responder con la metodología y los recursos disponibles?


Preguntas de tipo PICOS: 

  • P (Patient/Population): ¿A qué grupo de pacientes o población se refiere la pregunta?
  • I (Intervention): ¿Qué intervención o estrategia se quiere evaluar?
  • C (Comparison): ¿Con qué se compara la intervención?
  • (Outcomes): ¿Qué resultados se quieren medir?
  • S (Study design): ¿Qué tipo de estudio es el más adecuado para responder a la pregunta?

 

La elección del tipo de pregunta de investigación más adecuado dependerá de varios factores, como el objetivo de la investigación, la disponibilidad de información y los recursos disponibles. En algunos casos, puede ser necesario utilizar una combinación de diferentes tipos de preguntas para obtener una visión completa del problema que se está investigando.

 

2.4 FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CONTESTABLES 

Tras haber definido nuestra pregunta contestable, pasamos a la siguiente fase que es tratar de darle respuesta buscando información. La búsqueda de evidencias en enfermería es importante por diversas razones:

  • Mejora la calidad de la atención: Basar las decisiones de cuidado en la mejor evidencia disponible permite brindar una atención más segura, efectiva y centrada en el paciente.
  • Promueve la práctica basada en la evidencia: La búsqueda de evidencias es un paso fundamental para la implementación de la PBE, la cual busca integrar el conocimiento científico, la experiencia clínica y las preferencias del paciente en la toma de decisiones.
  • Fomenta el desarrollo profesional: La búsqueda de evidencias permite a los profesionales de enfermería mantenerse actualizados sobre los últimos avances en la investigación y las mejores prácticas en su campo.
  • Contribuye a la mejora continua de la atención sanitaria: Al compartir y utilizar la evidencia científica, los profesionales de enfermería pueden contribuir a mejorar la calidad de la atención a nivel individual, institucional y del sistema sanitario en general.

 

El proceso de búsqueda de evidencias en enfermería se puede dividir en cinco etapas:

  1. Definir la pregunta: El primer paso es formular una pregunta clara y específica sobre el problema o la situación que se quiere abordar. Para ello, se puede utilizar el formato PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado).
  2. Identificar las fuentes de información: Existen diversas fuentes de información científica relevantes para la enfermería, como:
  • Bases de datos bibliográficas: PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scopus, Web of Science.
  • Guías de práctica clínica: GuíasALUCE, NICE, SIGN, UpToDate.
  • Resúmenes de evidencia: Joanna Briggs Institute, Trip Database, Nursing Evidence Summaries.
  • Sitios web de organizaciones de enfermería: Consejo Internacional de Enfermería, Asociación Americana de Enfermeras, Enfermeras sin Fronteras.
  1. Seleccionar la información: Una vez identificadas las fuentes de información, es necesario seleccionar la información relevante y confiable. Para ello, se deben aplicar criterios de selección, como la validez, la confiabilidad y la relevancia de la información.
  2. Evaluar la información: La información seleccionada debe ser evaluada críticamente para determinar su calidad y pertinencia. Para ello, se pueden utilizar herramientas como la escala CASP (Critical Appraisal Skills Programme) o la escala GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
  3. Sintetizar la información: La información evaluada debe ser sintetizada de manera clara y concisa, destacando los hallazgos más relevantes y su aplicabilidad a la práctica.

 

2.4.1 Fuentes de información documental

Desde un punto de vista didáctico, se pueden clasificar las fuentes de información como fuentes primarias, secundarias y terciarias. Clasificarlas así nos ayudará a entender qué podemos encontrar en cada una y cual nos conviene comenzar a explorar (o explorar con menor o mayor detalle) en función de cuál sea nuestro objetivo.

  • Fuentes de información primaria. Son documentos que contienen información original, tal cual la ha escrito el autor/autores. No ha sido evaluada, interpretada ni procesada más allá del proceso de edición y digitalización (en el caso de los documentos originales).  El máximo exponente de estas fuentes son las revistas científicas, en donde los autores publican los estudios de investigación, revisiones etc. Es decir, los artículos de las revistas de enfermería.
  • Fuentes de información secundaria: bases de datos (nacionales e internacionales), repositorios, índices… Estas fuentes lo que hacen es recopilar toda la información de las fuentes primarias y favorecer el acceso selectivo. La información que facilitan las bases de datos suele ser el resumen del artículo y las palabras clave, acompañado de su referencia bibliográfica. En caso de que el artículo esté disponible en formato digital (la mayoría de las veces) también suele proporcionar el enlace.

    o   Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
    o   Cuiden: http://www.ebscohost.com/nursing/products/cinahl-databases/cinahl-complete
    o   Cinhal: http://www.doc6.es/index/
    o   Biblioteca Virtual de la Salud  http://bvsalud.org/es/
    o   IME https://bddoc.csic.es:8180/inicioBuscarSimple.html?tabla=docu&bd=IME&estado_formulario=show
    o   DOAJ (repositorio de revistas en abierto) http://doaj.org/
    o   Scielo (biblioteca de revistas científicas) http://scielo.isciii.es/scielo.php

 

Ilustración 14 Tipos de fuentes de información

 

  • Fuentes de información terciaria: llevan implícita una evaluación de la calidad y una síntesis de los contenidos por lo que son fuentes que están estrechamente relacionadas con la EBE (por ejemplo la Colaboración Cochrane o los Best Practice Sheath del Instituto Joanna Briggs). La información de estas fuentes ha sido previamente evaluada por profesionales expertos. Como elementos terciarios tenemos:

  • Resúmenes de evidencias, artículos valorados críticamente y resúmenes similares:
    o   Guías de Buenas Prácticas RNAO http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/evidencia/evidencia_recursos_RNAO.php
    o   BPIS http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/evidencia/evidencia_resumida.php 

 

Revisiones sistemáticas y Guías de Práctica Clínica (GPC):

o   Biblioteca Cochrane: http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp
o   Guiasalud: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=f260e73b3a4290c18ecd2a34e049

 

  • Literatura gris. No podemos olvidar de mencionar la literatura gris (también llamada literatura invisible). Es aquella información científica que no se publica por los canales habituales y que por tanto es difícil hallar. En esta categoría están las tesis doctorales, actas de congresos y similares.

    o   Tesis doctorales en red: http://www.tdx.cat/
    o   Libros de comunicaciones de los Encuentros Internacionales de Investigación en Cuidados de Investén: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-el-instituto/fd-organizacion/fd-estructura-directiva/fd-subdireccion-general-redes-centros-investigacion2/fd-centros-unidades2/fd-investen-isciii-2/encuentros-investen.shtml
    o   Libros de comunicaciones de los Congresos y Simposios de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE): http://www.aentde.com/pages/bibliografia/simposiums_jornadas/documentacion_simposiums
    o   Biblioteca Virgina Henderson (en inglés) http://www.nursinglibrary.org/vhl/

 

2.4.2 Estrategia de búsqueda

Al plantearnos la búsqueda documental debemos ser conscientes de que necesitamos mantener un equilibrio entre exhaustividad y precisión.

También debemos ser realistas y ser precavidos al plantearnos búsquedas imposibles en fuentes inalcanzables para nosotros. Conviene conocer nuestro entorno digital y sobre todo nos conviene conocer a que recursos tenemos facilitado el acceso desde nuestra institución, universidad etc.

Siempre debemos de recordar de usar, para definir nuestra estrategia de búsqueda, la pirámide de Haynes que nos ayuda a seleccionar cuáles son las fuentes de información con mayor grado de evidencia y en qué orden buscar.

Generalmente queremos encontrar documentos completos originales, que sean .pdf descargables y de libre acceso. Pero, si vemos la pirámide de Haynes, esto sería la última opción de búsqueda. Actualmente contamos con plataformas que nos reportan las llamadas síntesis de evidencia, dónde podemos leer resúmenes hechos por expertos a nivel mundial de la evidencia más reciente publicada, todo revisado por pares. Un ejemplo es UpToDate, dónde puedes encontrar síntesis de evidencia en ciencias de la salud y debería ser tu primera opción de búsqueda cuando inicias una estrategia de búsqueda.

Una vez elegidas las fuentes en las que vamos a buscar la información, vamos a seleccionar las palabras clave que describen nuestra búsqueda para comenzar. Estas palabras claves pueden salir de la pregunta PICO que hemos desarrollado en la fase anterior. Si buscamos en lenguaje natural (coloquial) hay que tener en cuenta que en las bases de datos internacionales debemos buscar en inglés.

Utilizar el lenguaje natural nos es más cómodo, pero no es un lenguaje que “entiendan bien” los buscadores de las bases de datos. Para buscar en las bases de datos hay un lenguaje especial llamado tesauro o lenguaje controlado y que son los DeCS y los MeSH.  Su finalidad, es expresar con la mayor exactitud posible, una determinada noción que identifique unívocamente conceptos de un tema concreto y que servirá tanto para almacenar como para recuperar la información. 

 

Si partimos de nuestra pregunta PICO, podemos obtener una tabla de búsqueda así:

Tabla 2 Ejemplo tabla de búsqueda con palabras clave según pregunta PICO

 

 

2.4.3 Combinación palabras clave con operadores

Una vez llegado a este punto el siguiente paso es comenzar a combinar las palabras como si fueran números en una operación matemática. En lugar de utilizar operadores matemáticos como + ó -, utilizamos operadores booleanos. 

Los operadores más utilizados son los que se ven en esta tabla:


Tabla 3 Combinación de palabras clave y operadores booleanos

A la hora de introducir las palabras podemos utilizar truncamientos para agilizar las búsquedas de términos semejantes. Se trata de * (asterisco) y ? (signo de interrogación). Dichos caracteres sustituyen a caracteres alfabéticos y numéricos.

  • (equivalente a un número cualquiera de caracteres) se coloca al final de la raíz del término. Ejemplo: Nurs*  (buscara nurse, nursing…)
  • ? representa un solo carácter en una palabra a fin de obtener varias formas de la misma. Ejemplo: wom?n (buscara woman y women)

 

2.5 LECTURA CRÍTICA 

La lectura crítica en ciencias de la salud es un proceso meticuloso que va más allá de simplemente leer un artículo científico. Implica evaluar de manera sistemática la calidad, relevancia y aplicabilidad de la investigación presentada, con el objetivo de determinar si los resultados son válidos y confiables para tomar decisiones clínicas informadas. En otras palabras, es la habilidad de analizar un estudio y juzgar si sus conclusiones son sólidas y pueden ser aplicadas a la práctica sanitaria.

En esta fase lo que hacemos es leer de manera sosegada y evaluativa los artículos que hemos hallado para saber si “nos sirven”. A esta lectura evaluativa se la denomina lectura crítica. Cuando se habla de lectura crítica por pares (o evaluación por pares) se está refiriendo a que la evaluación la hacen 2 personas con conocimientos suficientes sobre el tema y la metodología (ya se sabe… cuatro ojos ven más que dos…).

 

Aspectos clave a considerar en la Evaluación Crítica:

Una vez recabados los documentos que nos interesan tenemos que leer esta información y evaluar tanto la validez interna como la validez externa de los artículos. La validez de un artículo científico es fundamental para la práctica basada en la evidencia. Un estudio válido es aquel que ha sido diseñado y llevado a cabo de manera rigurosa, minimizando el riesgo de sesgos y errores sistemáticos. La validez nos asegura que los resultados obtenidos son una representación precisa de la realidad y no el producto del azar o de factores de confusión:

  • Validez externa: ¿Los resultados del estudio son válidos dentro del contexto del estudio?
  • Validez interna: ¿tiene la suficiente calidad metodológica? ¿Los resultados pueden generalizarse a otros grupos de pacientes o a otras situaciones?

 

No podemos pensar que todo lo que está publicado en las revistas científicas tiene una calidad exquisita. Además de los sesgos que conocemos de las publicaciones tenemos que ser conscientes de que no todos los tipos de estudios dan respuesta a nuestra pregunta inicial (con un estudio descriptivo no se puede medir el impacto de una intervención, así que si nuestra pregunta inicial es sobre este impacto seguramente tengamos que desechar los estudios descriptivos que hayamos hallado en la fase 2 de búsqueda documental).

  • Sesgos: Identifica posibles sesgos que podrían afectar los resultados, como el sesgo de selección, el sesgo de información o el sesgo de publicación.
  • Aplicabilidad clínica: ¿Los resultados son relevantes para la práctica clínica?

 

Cada tipo de pregunta tiene asociado un tipo de diseño de estudio:

Una vez tenemos claro estas ideas básicas, vamos a proceder a la lectura evaluativa (lectura crítica) del artículo.

 

Tabla 4 Tipo de estudio en función de la pregunta clínica

 

 

2.5.1    Tipos de artículos científicos

Existen distintos distintitos artículos en función de las preguntas de investigación. Los artículos se diferencian por las siguientes características:

  • Originalidad: Los artículos originales presentan datos nuevos, mientras que las revisiones y metaanálisis sintetizan la evidencia existente.
  • Alcance: Los artículos originales suelen abordar una pregunta de investigación específica, mientras que las revisiones y metaanálisis tienen un alcance más amplio.
  • Metodología: Los artículos originales describen en detalle la metodología utilizada para llevar a cabo la investigación, mientras que las revisiones y metaanálisis utilizan métodos sistemáticos para identificar y evaluar los estudios.

Cada revista tiene sus propias secciones, pero en líneas generales podemos identificar los siguientes tipos de artículos en las revistas de enfermería:

Tabla 5 Tipos de artículos científicos en Ciencias de la Salud

 

 

2.5.2 Anatomía de un artículo de investigación

Un artículo de investigación tiene los siguientes apartados:

  • Identificación y resumen: Incluye título, autores, lugar de realización, fecha, palabras clave (key words) y resumen (abstract).

  • Introducción: Incluye temas relacionados con el problema de estudio tales como el estado actual del problema y las investigaciones previas. Aquí se exponen el propósito y la justificación del estudio para culminar con la descripción de los objetivos del mismo.

  • Materiales y métodos: Describe cómo se va a llevar a cabo el estudio. Debe contener suficiente información para que otro investigador pueda reproducir el estudio.
    o   Tipo de diseño.
    o   Descripción de los sujetos y cómo son seleccionados:
         - Selección de la muestra
         - Criterios de selección (inclusión/exclusión)
         - Periodo de seguimiento
         - Otras características relevantes.
    o   Intervención evaluada: descripción pormenorizada.
    o   Intervenciones previas o simultáneas que puedan modificar los resultados.
    o   Variables incluidas y cómo se miden los resultados.
    o   Cómo se han controlado los sesgos
    o   Plan de análisis estadístico.
  • Resultados: Describe objetivamente lo que ha ocurrido con los pacientes.
    o   Descriptivo de los resultados.
    o   Diferencias entre grupos de estudio.
    o   Significación estadística.
    o   Significación clínica.
  • Discusión: Aquí se resumen, interpretan y extrapolan los resultados. También se discute sus implicaciones y limitaciones, y se discute y contrastan las hipótesis. Incluye la Interpretación de los resultados por el investigador y sus propias conclusiones.
    o   Propuestas de investigaciones futuras.
    o   Comparación con otros estudios.
    o   Limitaciones del estudio. Generalización de los resultados.
    o   Hallazgos no previstos.
  • Bibliografía: Recoge las referencias exactas y verificables necesarias para avalar el desarrollo del artículo o complementar información que se ha podido mencionar. En enfermería las revistas suelen exigir que sean en estilo Vancouver.

 

2.5.3 Cómo leer un artículo

  • Ojea el artículo: primera impresión
    o   Lee los nombres de los autores
    o   Mira el año en que fue escrito
    o   Entiende el título
    o   Identifica las secciones en que está dividido (¿están todas?)
    o   Mira las gráficas, figuras, tablas o fotos (¿son de calidad? ¿aportan información o están de relleno?

  • Lee el resumen o “abstract”
    o   Trata de entenderlo lo más posible.
    o   Identifica el argumento central del artículo
    o   ¿Es lo que te esperabas?

  • Primera lectura rápida:
    o   Marca todos los conceptos y palabras que no entiendes (siéntate y lee el artículo con lápiz para ir marcando y haciendo anotaciones).
    o   No te detengas, aunque haya aspectos que no entiendas, sigue leyendo y subrayando.
    o   Al terminar la primera lectura, reflexiona y toma nota sobre lo que entendiste, así como de las dudas que te hayan surgido.

  • Busca en un diccionario especializado los conceptos que hayas comprendido:
    o   No necesariamente tienes que buscar todas las palabras y conceptos que no entendiste, sino los que creas que son cruciales para comprender las ideas principales.
    o   Si tus dudas son sobre los conceptos estadísticos, acude a sitios de información especializada (ver lecturas recomendadas al final del tema).

  • Vuelve a leer el artículo, esta vez detenidamente:
    o   Toma nota de las preguntas que te van surgiendo (las dudas que tengas quizás resulten ser fallos del artículo).
    o   Resume las ideas principales según vayas leyendo

  • Reflexiona críticamente sobre lo leído:
    o   ¿Es metodológicamente correcto?
    o   ¿Da respuesta al objetivo planteado al inicio?
    o   ¿Cumple con las implicaciones éticas?
    o   ¿Indica sus sesgos y limitaciones?
    o   ¿Es extrapolable a mi entorno?

 

Cómo son muchos los aspectos que tenemos que evaluar, podemos utilizar unos listados o check list que nos van guiando por las cuestiones que tenemos que evaluar (y cómo evaluarlas) en función de cada tipo de estudio.

Ejemplos de listados para lectura crítica:

  • Listados CASPe (Critical Appraisal Skills Programme en español): son unos listados elaborados por la organización CASPE y que a través de 10-11 preguntas de respuesta SI-NO-NO SE, nos guían por la evaluación de los artículos. Hay listados para diferentes diseños de estudios.
  • Listados JAGAD y CONSORT: específicos para ensayos clínicos aleatorios.
  • Listado STROBE: específico para estudios observacionales.
  • Instrumento AGREE II: específico para la evaluación de GPC.

 

2.5.4 Niveles de evidencia y grados de recomendación

Los conceptos “nivel de evidencia” y “grado de recomendación” están relacionados con la lectura crítica de la literatura científica. Estos son muy relevantes para:

  • Toma de decisiones clínicas: Ayudan a los profesionales de la salud a elegir las mejores opciones de tratamiento para sus pacientes.
  • Elaboración de guías clínicas: Sirven como base para desarrollar guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
  • Evaluación de nuevas tecnologías: Permiten evaluar la eficacia y seguridad de nuevas intervenciones. 

Los niveles de evidencia se refieren a la calidad metodológica de los estudios científicos, es decir, qué tan confiables son los resultados obtenidos. A mayor nivel de evidencia, mayor confianza tenemos en que los resultados sean válidos y generalizables. El nivel de evidencia está directamente relacionado con el sesgo que tiene el estudio del que sale la evidencia. 

El Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) es el sistema más ampliamente utilizado y reconocido internacionalmente. Evalúa tanto la calidad de la evidencia como la fuerza de las recomendaciones. Considera factores como el riesgo de sesgo, la inconsistencia de los resultados, la evidencia indirecta, la imprecisión y la publicación de resultados.

 

El sistema GRADE determina una serie de niveles de videncia en función del método de investigación seguido:

Tabla 6 Niveles de evidencia según GRADE

 

 

Desde la perspectiva GRADE, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación indican, respectivamente, hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto de la intervención es correcto y hasta qué punto podemos confiar en que la aplicación de la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

Lo que nos ayuda a la hora de seleccionar no sólo artículos, sino tomar decisiones clínicas en función de los datos obtenidos de la lectura y aplicarlos a nuestra práctica diaria. 

Ilustración 15 Criterios GRADE para valorar la calidad de la evidencia. Fuente: https://www.elsevier.es/en-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-sistema-grade-toma-decisiones-13109491

 

Los grados de recomendación indican la fuerza con la que se recomienda una determinada intervención o tratamiento basado en la evidencia disponible. Un grado de recomendación alto significa que hay una fuerte evidencia a favor de esa intervención. Para esta gradación también hay varias escalas, pero coinciden en nombrar los grados con letras mayúsculas y con identificar el mayor grado de recomendación a la letra A. 

 

Ilustración 16 Grado de recomendación. Fuente: https://www.researchgate.net/figure/Grados-de-recomendacion-de-acuerdo-a-la-calidad-de-la-evidencia_fig2_287374359

 

Para afianzar conceptos se recomienda la lectura de “Paradojas de la evidencia y la seguridad del paciente” en orden a no confundir términos y a no relacionar equivocadamente niveles de evidencia con grados de recomendación (ver lecturas recomendadas).

Si combinamos amos aspectos, niveles de evidencia y grados de recomendación, a la hora de seleccionar o tomar decisiones clínicas, quedaría de la siguiente manera:

 

Tabla 7 Combinación de niveles de evidencia y grado de recomendación en la clínica


 

Ejemplo Práctico

Pregunta: ¿Cuál es el mejor tratamiento para la hipertensión arterial?

  • Evidencia: Se realiza una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados que comparan diferentes tratamientos para la hipertensión.
  • Nivel de evidencia: 1++ (alta calidad)
  • Grado de recomendación: Fuerte
  • Conclusión: Se recomienda fuertemente el uso de inhibidores de la ECA como primera línea de tratamiento para la hipertensión arterial.

 

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