La història clínica comprèn el conjunt dels documents relatius als processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels professionals sanitaris que han intervingut en ells, a fi d'obtenir la màxima integració possible de la documentació clínica de cada pacient, almenys, en l'àmbit de cada centre o organització sanitaris.
La Llei 41/2002 del 14 novembre, llei bàsica de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica, que en el seu article 14, “Definició i arxiu de la Història Clínica”, diu textualment al punt número 1: “La història clínica comprèn el conjunt dels documents relatius als processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels metges i dels altres professionals que han intervingut en ells, a fi d'obtenir la màxima integració possible de la documentació clínica de cada pacient, almenys, en l'àmbit de cada centre”. Hem de recordar que els registres clínics són documents relatius als processos assistencials dels pacients, per la qual cosa aquests formen part de la història clínica.
En el mateix article 15 es pot llegir: “La història clínica incorporarà la informació que es consideri transcendental per al coneixement veraç i actualitzat de l'estat de salut del pacient. Tot pacient o usuari té dret al fet que quedi constància, per escrit o en el suport tècnic més adequat, de la informació obtinguda en tots els seus processos assistencials realitzats pel servei de salut tant en l'àmbit d'atenció primària com d'atenció especialitzada”
En l'article 16, parla dels “usos de la història clínica” on explica que la història clínica no solament és per a finalitats assistencials, sino també té caràcter judicial, epidemiològic, docent i investigador.
La llei reitera l'obligació de registrar dels professionals sanitaris, especialment en l'article 23, on diu que els professionals sanitaris, a més de les obligacions assenyalades en matèria d'informació clínica, tenen deure emplenar els protocols, registres, informes, estadístiques i altra documentació assistencial o administrativa, que guardin relació amb els processos clínics en els quals intervenen.