Tema 1. La importancia de la seguridad clínica y su gestión.

BIBLIOGRAFÍA 

• OMS. “Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. Informe Técnico definitivo. Enero 2009
• Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005
• National Patient Safety Agency. Siete Pasos para la Seguridad del Paciente en Atención Primaria. 2005
• Aibar Remón, C.; Aranaz Andrés, J. M. Seguridad del Paciente y Gestión de Efectos Adversos relacionados con la asistencia sanitaria. 2009
• Reed M. Developing and Maintaining a Safety Culture: A New Solution to an Old Problem. In: Proceedings of the 1996 GEAPS Exchange '96 Conference.
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2016. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020.

• https://www.jointcommissioninternational.org
• https://www.seguridaddelpaciente.es

• AENOR. UNE 179003 Servicios Sanitarios. Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente. Abril 2013.
• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
• Herramientas para la gestión y mejora de la seguridad del paciente. Cómo pasar de las ideas a la acción. University of Michigan Health System Patient Safety Toolkit. Traducción de Maite Vargas y Miguel Recio para la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. 2008.
• http://www.emb.cl
• García Martín-Caro, C.; Martínez Martín, M. L. Historia de la Enfermería. Ed. Harcourt. 2001
• Bellido Vallejo, J. C.; Lendínez Cobo, J. F. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. 2010
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Seguridad del Paciente, Informe, Febrero 2006
• American Society of Hospital Pharmacy. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993;50:306.
• Otero MJ, Codina C, Tamés MJ, Pérez M. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo 2000. FARM HOSP (Madrid) Vol. 27. N.° 3, pp. 137-149, 2003.
• Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. Adaptación del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
• Notas informativas de seguirdad de medicamentos de uso humano. AEMPS: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. (Acceso 12 de mayo de 2015) Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/home.htm
• Alerta nº 3: Riesgo del potasio intravenoso. Fundación Avedis Donabedian, (Acceso 12 de mayo de 2015) Disponible en http://www.fadq.org/
• Alerta nº 7: Administración segura de medicamentos. Fundación Avedis Donabedian, (Acceso 12 de mayo de 2015) Disponible en http://www.fadq.org/
• Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. Diciembre 2007. (Acceso 12 de mayo de 2015) Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/medicamentos_alto_riesgo.pdf
• Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Ministerio de Sanidad y Consumo_ISMP. Madrid: Diciembre 2007. (Acceso 12 de mayo de 2015) Disponible en: http://www.ismp-espana.org/pages/documentos/
• Prevención de errores por confusión en los nombres de los medicamentos. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. (Acceso 12 de mayo de 2015) Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/relaciondenombres.pdf
• Otero MJ, Martín R, Domínguez-Jil A. Seguridad de medicamentos: Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.
• De Vries E.N., Ramrattan M.A., Smorenburg S.M., Gouma D.J.,Boermeester M.A. The Incidence and Nature of In-Hospital Adverse Events: a Systematic Review. Qual. Saf. Health Care 2008;17;216-223.
• Guía de buenas prácticas para la seguridad y la sostenibilidad del área quirúrgica Generalitat de Catalunya. Barcelona. 2012.
• Estándares y recomendaciones para el bloque quirúrgico. Ministerio de sanidad y política social. Madrid. 2009.
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad 2011. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/seguridad_paciente/completa/index.html
• Otero López MJ, Martín Muñoz R, Sánchez Barba M, et al, en representación del Grupo de Trabajo TML. Elaboración de una relación de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayúsculas resaltadas. Farm Hosp. 2011; 35: 225-35. Disponible en: http://www.sefh.es/fh/118_121v35n05pdf002.pdf
• J. Moreno Seguridad del paciente en el área quirúrgica: aspectos jurídicos positivos de la implantación del checklist o lista de verificación quirúrgica. Revista CESCO de derecho de consumo nº8  (2013) pag 162-181 Disponible en: https://www.revista.uclm.es/index.php/cesco/article/view/412
• J.V. Roig, J. García-Armengol, M. Bruna-Esteban et als Posición operatoria en cirugía colorrectal. La importancia de lo básico Cirugía Española. 2009;86(4) :204–212.
• JBI Estrategias para el manejo y la prevención de la hipotermia en el adulto durante el período perioperatorio Best Practice 14 (13) 2010. Disponible en: http://www.evidenciaencuidados.es/es/bpis/pdf/jb/2010_14_13_manejoyprevencionhipotermia.pdf
• Tase TH, Lourenção DCA, Bianchini SM, Tronchin DMR. Patient identification in healthcare organizations: an emerging debate. Rev Gaúcha Enferm. 2013;34(2):196-200.
• NPSA Patient identification errors from failure to use or check ID numbers correctly 2008 Disponible en http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/patient-safety-incident-data/quarterly-data-reports
• Tridandapani, S., Ramamurthy, S., Provenzale, J., Obuchowski, N. A., Evanoff, M. G., & Bhatti, P. (2014). A Multi-observer Study of the Effects of Including Point-of-care Patient Photographs with Portable Radiography: A Means to Detect Wrong-Patient Errors. Academic Radiology, 21(8), 1038–1047. doi:10.1016/j.acra.2014.03.006
• MORÍS DE LA TASSA J ET AL. Identificación inequívoca de pacientes ingresados en hospitales del Sistema Nacional de Salud ed Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):72-8
• Estudio EARCAS: eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EARCAS.pdf
• SOCIEDAD ANDALUZA DE CALIDAD ASISTENCIAL Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en centros Sociosanitarios 2012 Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/SADECA_-_Resultados_seguridad_centros_sociosanitarios.pdf
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. 2013. Available from: http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/ptsafetyIIfull.pdf (Accessed March 28th 2013)
• Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. Journal of Hospital Infection. 2009; 73: 305-15
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2008. Report on the state of communicable diseases in the EU and EEA/EFTA countries. Stockholm 2008. Available from:  http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/0812_sur_annual_epidemiological_report_2008.pdf (Accessed April 12th 2013)
• Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356(9238):1307-12
• World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care. 2009a. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf (Accessed April 2nd 2013).
• World Health Organization. A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. 2009b. Available from: http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf (Accessed April 2nd 2013).
• World Health Organization. Clean Care is Safer Care. 2013. Available from: http://www.who.int/gpsc/en/ (Accessed April 2nd 2013).
• World Health Organization. Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities. A Guide to the Application of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and the “My Five Moments for Hand Hygiene” Αpproach. 2012. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/hh_guide.pdf (Accessed April 2nd 2013).
• Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la Atención Sanitaria. Año 2005.
• J. Vaqué. Grupo de Trabajo Epine. 2008-2012. Ministerio de Sanidad y Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.
• Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002; 51(No.RR16): 1-45. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf
• Ramón-Cantón C., Boada-Sanmartin N., Pagespetit-Casas L. Evaluación de la técnica de higiene de manos en profesionales asistenciales. Rev Calid Asist. 2011 Nov; 26(6):376-9. Epub 2011 Oct 26.
• Molina-Cabrillana J., Alvarez-León E.E., García-de C., López-Carrio I. Incrementar la adherencia a la higiene de manos en el hospital es posible. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Feb;26(2):119-20.
• Dierssen-Sotos T., de , Navarro-Cordoba M., Rebollo-Rodrigo H., Antolin-Juarez F.M., Llorca J. Factores asociados a la técnica correcta en la higiene de manos. Med Clin (Barc). 2010 Nov 6;135(13):592-5. Epub 2010 Aug 10
• García-Vázquez E., Murcia-Paya J., Allegue J.M., Canteras M., Gómez J. Influencia de un programa de intervención múltiple en el cumplimiento de la higiene de manos en una unidad de cuidados intensivos. Med. Intensiva. 2012 Mar;36(2):69-76. Epub 2011 Sep 9
• Pi-Sunyer C., Banque N., Freixas S., Barcenilla G. Higiene de las manos: evidencia científica y sentido común. Med Clin (Barc). 2008 Dec;131 Suppl 3:56-9
• Dierssen-Sotos T., Robles-García M., Rebollo-Rodrigo H., Antolín-Juárez F.M., de , Navarro-Córdoba M., Llorca J. Impacto de una campana de mejora de la higiene de manos sobre el consumo de soluciones hidroalcohólicas en un hospital de tercer nivel. Gac Sanit. 2010 Jul-Aug;24(4):358-60. Epub 2010 Apr 20
• Dierssen-Sotos T., Robles-García M., Rodríguez-Cundín P., Llorca J. Observancia del lavado de manos entre los profesionales sanitarios. Med Clin (Barc). 2010 Jan 30;134(2):82-3. Epub 2009 Mar 6 

• Schwappach D, Boluarte TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organizational accountability. Swiss Med Wkly 2009; 139:9-15.
• Estrategia de Seguridad del Paciente 2020 de Osakidetza. Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Enero 2018 

• WHO | Patients for Patient Safety: Our programme [Internet]. WHO. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/programme/en/
• Vincent CA. Patient safety: what about the patient? Quality and Safety in Health Care. 1 de marzo de 2002;11(1):76-80. .[citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743559/pdf/v011p00076.pdf.
• WHO | London declaration “Patients for patients safety” [Internet]. WHO. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/London_Declaration_EN.pdf
• Ministerio de sanidad | Agencia de calidad del SNS III Conferencia internacional de Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" [Internet]. MSC. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/informacion/eventos/conferencias-internacionales-sp/iii-conferencia/
• Ministerio de sanidad | Ciudadanos [Internet]. MSC. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/portada/home.htm/
• Ministerio de sanidad Comité de la estrategia de seguridad del paciente | Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud Periodo 2015-2020 [Internet]. MSC. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en:
• https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf
• Lyons M. Should patients have a role in patient safety? A safety engineering view. Qual Saf Health Care. abril de 2007;16(2):140-2. [Internet]. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653153/
• Landers, T., et al. (2012). “Patient-Centered Hand Hygiene: The Next Steps in Infection Control.” American Journal of Infection Control 40: (2012): S11–S17. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: http://www.chpso.org/sites/main/files/file- attachments/landers_2012.pdf
• Davis RE, Vincent CA, Murphy MF. Blood transfusion safety: the potential role of  the patient. Transfusion Medicine Reviews, 2011, 25(1):12–23
• Khan, A., et al. (2017). “Families as Partners in Hospital Error and Adverse Event Surveillance.” JAMA Pediatric Online. February 27, 2017. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.4812. [citado 15 de Julio de 2018]. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2604750
• Weissman, J.S., E.C. Schneider, and S.N. Weingart, et al. Comparing Patient-Reported Hospital Adverse Events with Medical Record Review: Do Patients Know Something That Hospitals Do Not? Annals of Internal Medicine 149 (2008): 100–108. doi: 10.7326/0003-4819-149-2-200807150-00006
• Kreindler, S. A. (2009), Patient involvement and the politics of methodology. Canadian Public Administration, 52: 113-124. doi:10.1111/j.1754-7121.2009.00062.x
• Monaca C, Bestmann B, Kattein M, Langner D, Müller H, Manser T. Assessing Patientsʼ Perceptions of Safety Culture in the Hospital Setting: Development and Initial Evaluation of the Patientsʼ Perceptions of Safety Culture Scale. Journal of Patient Safety. noviembre de 2017;1.
• Giles SJ, Lawton RJ, Din I, et al. Developing a patient measure of safety (PMOS). BMJ Qual Saf. 2013;22:554–562.
• Forschungsgruppe Metrik – Damm Deringer & Zinn GbR. Patienten Risiko- und Sicherheitsfragebogen (PaRiS) - Standardfragebogen mit PaRiS-Modul. Bermuthshain, 2013.