TEMA 2. HERRAMIENTAS PARA LA ALIMENTACIÓN

2.1 INTRODUCCIÓN

Cuando el bebé no mama directamente del pecho o si necesita suplementos de leche extraída o leche de fórmula, a los padres les asalta la duda de cómo suplementar. ¿Qué pueden utilizar para alimentar a su bebé de la mejor forma posible?

En ocasiones, algunos métodos de suplementación pueden favorecer un patrón de alimentación diferente al del pecho, especialmente si el flujo es muy rápido, si el bebé recibe la leche de forma pasiva o si no necesita coordinar succión, deglución y respiración de manera activa. Más que hablar siempre de “confusión tetina-pezón”, resulta más preciso hablar de posible preferencia por un flujo o una forma de alimentación diferente al pecho.

Aunque nuestro objetivo sea claramente evitar interferencias con la lactancia, debemos pensar que quien va a suplementar son los padres y que a veces la suplementación se prolonga en el tiempo, así que se debe buscar un método que sea fácilmente aplicable.

Por tanto, debemos encontrar un sistema de alimentación que evite interferencias con la lactancia y además sea “compatible con la vida”. Hay sistemas muy respetuosos con la lactancia que necesitan de muchas manos o mucho tiempo para poder ser utilizados. Aunque siempre habrá padres muy habilidosos que puedan utilizarlos sin problema.

A la hora de elegir un método de suplementación, vamos a tener en cuenta nuestros objetivos y en función de ellos, actuaremos. Nuestro orden de prioridad va a ser:

1. Alimentar al bebé. Por encima de todo, esto es lo más importante. Todo lo demás pasa a segundo plano.
2. Valorar las diferentes técnicas que nos van a servir para lograr nuestro primer objetivo tratando de interferir lo mínimo posible en la lactancia
3. Ver qué puede manejar la familia y elegir la técnica que más se adapte a ellos
4. Saber qué debemos evitar para conseguir alcanzar nuestros objetivos
5. proteger la producción de leche si el bebé no mama eficazmente.

Al pensar en las diferentes herramientas que hay a nuestro alcance, antes de elegir debemos valorar:

• Si el costo de la herramienta y su disponibilidad son acordes a las capacidades de la familia
• La facilidad de uso y limpieza. Algunas herramientas tienen tantas piezas y es tan complicado el montaje y la limpieza que hay riesgo de que queden restos de leche fácilmente contaminables, lo que podría ser un riesgo para la salud del bebé.
• Debemos evaluar el posible estrés en el bebé al alimentarse. Si el flujo es demasiado rápido el bebé puede mostrar inquietud y dificultad para comer, llegando incluso a rechazar el método. El estrés en el bebé lo valoraremos mediante la observación. Un bebé que no se encuentra cómodo comiendo puede mostrar falta de conexión visual mientras come, los dedos de las manos abiertas y en tensión o incluso manotear para apartarse de la alimentación.
• El método que se elija debe asegurar una ingesta suficiente en 20-30 minutos como máximo. Una toma más larga que no sea al pecho puede causar agotamiento y frustración en el bebé
• Debemos valorar si es para corto o largo plazo. A corto plazo puede compensar un sistema más protector con la lactancia, aunque sea más complicado de utilizar, pero si la suplementación se ve necesaria a largo plazo debemos optar por un sistema más sencillo.
• Debemos tener en cuenta las preferencias maternas, que no tienen por qué ser lo que elegiríamos nosotros. Nuestras prioridades (salvo la de alimentar al bebé) no tienen por qué estar en el mismo orden que las de los padres. Y éstas priman.
• El personal que vaya a enseñar a los padres el uso del suplementador debe estar entrenado y familiarizado con el método elegido. No podemos poner una herramienta en manos de unos padres sin saber bien cómo funciona y qué dificultades pueden encontrar.
• A ser posible, se debe elegir un método que favorezca las habilidades en lactancia con vistas a mantener la succión al pecho tanto como sea posible.

La evidencia disponible no es igual para todos los métodos. En prematuros, el vasito es el método alternativo al biberón con mayor respaldo dentro de las revisiones sistemáticas cuando se desea evitar tetinas durante el establecimiento de la lactancia. Los sistemas con sonda —al dedo o al pecho— son clínicamente plausibles y pueden ser útiles en situaciones concretas, pero la evidencia comparativa es más escasa y procede de estudios pequeños, muchos de ellos realizados en unidades neonatales. Por ello, la elección del método debe individualizarse según la edad gestacional, el estado clínico del bebé, la capacidad de succión, el volumen a administrar, el objetivo de lactancia, la habilidad de la familia y la disponibilidad de acompañamiento profesional.

Todos los sistemas tienen ventajas y desventajas. Debemos tenerlas en cuenta para poder explicárselas a los padres de forma que ellos puedan elegir. Esta tabla es un pequeño resumen de diferentes herramientas que nos van a servir para la alimentación.

Tabla 1. Herramientas para la alimentación

2.2 CUCHARILLA

Alimentar con cucharilla puede servir los primeros días para administrar el calostro, ya que nos va a servir bien para pequeñas cantidades. Administrar la leche con cucharilla más allá de 5 o 10 ml puede resultar agotador. Puede ser útil para administrar pequeñas cantidades de calostro en los primeros días, especialmente en bebés somnolientos o con dificultades iniciales para agarrarse. El objetivo es que reciban calostro sin introducir una tetina y, en algunos casos, favorecer que se activen para intentar mamar de nuevo.

Mientras la madre se extrae el calostro, otra persona, bien el padre o la abuela, se lo pueden dar.

La parte negativa es que no estimula la succión, de forma que no puede ser la única opción de alimentación ya que el reflejo de succión, si no se estimula, termina desapareciendo.

La administración se debe hacer dejando caer el calostro gota a gota en la boca del bebé, o permitiéndole extraerlo a él con la lengua, sin introducir la cucharilla por completo en la boca ya que el reflejo de extrusión de la lengua la expulsaría hacia fuera.

Existe en el mercado un biberón cuchara que puede servir cuando la cantidad que queremos suplementar es mayor de 5 o 10 ml. Habrá que pensar bien si merece la pena el gasto teniendo en cuenta que la cuchara la planteamos para suplementación a corto plazo. Si necesitamos suplementar cantidades mayores o a más largo plazo, es preferible buscar un método que estimule la succión.

2.3 VASITO

Al igual que la cucharilla, es muy pasivo. Es decir, no presenta riesgo de confusión tetina-pezón, pero tampoco estimula la succión. Aunque el vasito no estimula la succión, es uno de los métodos alternativos al biberón con mayor respaldo en prematuros cuando el objetivo es evitar tetinas durante el establecimiento de la lactancia. Su uso puede favorecer mejores tasas de lactancia al alta y durante los meses posteriores, siempre que el personal esté entrenado y se utilice una técnica segura. No obstante, puede asociarse a pérdidas de leche, mayor tiempo de administración o menor aceptación por parte de algunas familias o profesionales.

No suele ser el método más cómodo para suplementaciones prolongadas, porque no estimula la succión, conviene reevaluar el método y valorar alternativas que favorezcan la succión Y la alimentación directa al pecho cuando sea posible.

Aunque podamos pensar que para utilizar un vaso el bebé tiene que ser mayorcito, lo cierto es que el vaso es utilizado con frecuencia en Unidades Neonatales, incluso con bebés de 30 semanas de edad corregida, como paso previo a las tomas directas al pecho.

Para este tipo de alimentación nos servirá cualquier vaso pequeño de plástico o vidrio que esté limpio. Aunque hay varios comercializados con este propósito, la verdad es que un vaso de vidrio pequeño (tipo vaso de chupito) que tengan en casa puede servir.

La técnica consiste en colocar al bebé bien sujeto (especialmente los brazos) sentado en posición vertical y se le ofrece el vasito mediado de leche. Para sujetarlo puede servir envolverlo en una toalla. Colocamos el vaso en las comisuras y lo inclinamos de forma que la leche quede justo al borde sin llegar a caer. El bebé es quien extraerá la leche utilizando la lengua. Nosotros solo tenemos que sujetar el vaso para que la leche se mantenga en el borde. No vamos a echar leche dentro de la boca. Es el bebé quien se encargue de beberla.

En este enlace se puede ver un vídeo" target="_blank">https://www.youtube.com/watch?v=fCyWvcsdYOE">vídeo de bebé bebiendo de vasito donde se aprecia bien la técnica.

2.4 JERINGA

La jeringa sola, como sistema de alimentación, al igual que la cucharilla y el vasito, está indicada en el periodo neonatal. También resulta útil para suplementar en pequeñas cantidades y, como los otros sistemas, no estimula el reflejo de succión.

La técnica de administración consiste en introducir el cono de la jeringa por la comisura de los labios e ir introduciendo muy, muy lentamente la leche en dirección a la cara interior de la mejilla. Hay que vigilar muy estrechamente al bebé para evitar atragantamientos.

En prematuros o recién nacidos vulnerables puede utilizarse la administración orofaríngea de calostro, que no debe entenderse como una toma completa, sino como una intervención inmunonutricional con pequeños volúmenes aplicados sobre la mucosa oral. La evidencia reciente sugiere beneficios potenciales en prematuros, aunque los protocolos deben ser los propios de la unidad neonatal.

2.5 DEDO-JERINGA O FINGER FEEDER

Podríamos decir que es una mejora de la alimentación con jeringa. Consiste en utilizar la jeringa para suplementar mientras se le da a succionar el dedo. Para ello se conecta la jeringa a una sonda que irá sujeta al dedo. Se puede utilizar para suplementación a largo plazo y está especialmente indicado para estimular la coordinación succión/deglución con la respiración.

También ejercita los músculos linguales y se puede utilizar para reeducar la succión, haciendo masaje circular en la parte posterior de la lengua, justo debajo de la mandíbula, cuando queremos que succione. Cuando el bebé realiza una succión bien hecha, obtiene leche. Si no succiona, no la obtiene.

Existe en el mercado un alimentador de dedo hecho de silicona que se conecta a una jeringuilla con conexión luer. En los hospitales encontraremos cánulas y jeringuillas con conexión Enfit. Cualquiera de los sistemas es válido, dependiendo de dónde vayamos a suplementar.

Otra opción es utilizar una sonda de nutrición o de aspiración del 5 o menor, y una jeringuilla. Hay que tener en cuenta que, si la jeringa que utilizamos es de las especiales de nutrición, la sonda también deberá ser de alimentación para que puedan encajar las conexiones Enfit. Si la sonda de la que disponemos es de aspiración, la jeringa debe ser con conexión Luer. La ventaja de utilizar una sonda es que al ser más larga nos permite más movilidad al utilizarlo y lo hace más fácil cuando la suplementación la tiene que hacer la madre sola.

Lo ideal es que sea la madre quien suplemente, ya que es ella la que está más acostumbrada a ver al bebé mientras mama y le va a resultar más fácil valorar el grado de tolerancia del bebé y la forma de succionar.

2.5.1 Técnica

Para realizar la alimentación con succión al dedo es muy importante una buena higiene de manos haciendo énfasis en las uñas que deben estar cortas. Si quien va a realizar la alimentación no es ni la madre ni el padre, además debe utilizar guantes.

El dedo de elección para dar a succionar debe ser un dedo grande, no el meñique. De esa forma el bebé tiene que mantener la boca más abierta mientras succiona, y se parece más a cuando succiona del pecho.

Se debe colocar la punta de la sonda encima del dedo o en un lateral, de forma que no sobresalga de la largura del dedo, y se fija con un esparadrapo de papel. En el caso de utilizar un alimentador comercial, al ser más ancho, primero daremos a succionar el dedo y a continuación insertamos el alimentador por la comisura de los labios.

Hemos de ofrecerle el dedo haciendo cosquillas en el labio superior para estimularle a abrir bien la boca, como haría en el pecho.

Es importante asegurar la velocidad del flujo al esfuerzo o capacidad del niño para evitar estrés o atragantamiento. Lo ideal es que sea el bebé quien succione y mueva el émbolo de la jeringa introduciendo así la leche, pero no siempre ocurre, sobre todo en bebés prematuros con poca capacidad para hacer vacío. En esos casos, le ayudaremos empujando el émbolo cuando está succionando. Si no succiona, no lo haremos, ya que debe aprender que primero tiene que succionar para que salga la leche. Si no, tratará de hacer lo mismo en el pecho. Y ahí, si no succiona, no sale.

Debemos vigilar signos de disconfort en el bebé mientras toma el suplemento. Los ojos extremadamente abiertos o los dedos abiertos y en tensión pueden ser signos de que no está cómodo comiendo. La cara del bebé debe parecer relajada mientras come. A veces simplemente la posición de la sonda sobre el dedo o en el lateral, puede cambiar el confort del bebé.

Cuando la cantidad con la que vamos a suplementar es grande no debemos aumentar el tamaño de la jeringa ya que una mayor de 20 cc hace difícil controlar la cantidad que administramos y el bebé no puede mover el émbolo por sí mismo. Para que la toma sea fluida, puede ser útil dejar preparadas las distintas jeringas para poder hacer el cambio sin extraer la sonda de la boca del bebé de forma ágil. Otra posibilidad sería sustituir la jeringa por un tarro en el que se inserte el extremo de la sonda. En este caso, es el bebé el que debe extraer la leche. Nosotros le podemos ayudar elevando el tarro para que le resulte más fácil en caso de dificultades en la succión.

Imágenes 10 Y 11. Construcción de un sistema de suplementación con sonda y tarro

Este sistema es protector de la lactancia si se realiza bien, aunque, si el bebé es capaz de coger el pecho, la succión al dedo no sería el sistema más indicado. En ese caso la suplementación debería realizarse colocando la sonda directamente en el pecho. Cuando el problema de agarre al pecho es un pezón plano, tampoco debe ser este el sistema que utilicemos ya que el estímulo tan grande del dedo puede dificultarle aún más reconocer el pezón.

2.6 SISTEMA DE NUTRICIÓN SUPLEMENTARIA O RELACTADOR

Cuando el bebé es capaz de succionar del pecho, pero no toma toda la leche que necesita estaría indicado suplementar, en vez de al dedo, al pecho. La indicación más adecuada es cuando hay una producción insuficiente de leche y el bebé tiene una buena capacidad de succión.

El sistema es el mismo que el usado en el dedo-jeringa salvo que la sonda se conecta al pecho, de forma que cuando el bebé succiona, estimula el pecho a la vez que toma el suplemento.

Existen modelos comercializados en el mercado de diferentes marcas en los que el recipiente se cuelga del cuello de forma que puedes variar la altura para facilitar o dificultar la salida de la leche en función de las necesidades del bebé. También se puede fabricar uno casero con el mismo sistema que hemos visto antes: sonda conectada a un tarro en el que se introduce la leche.

2.6.1 Técnica

El extremo de la sonda se debe colocar en el lateral del pezón, sin que sobresalga de la punta de este. Puede estar colocada en el lateral o en la parte inferior del pecho, de manera que cuando el bebé hace el enganche, la sonda queda o bien entre la lengua y el pecho o en la comisura. Algunos bebés pueden encontrar extraña la sonda al hacer el agarre y rechazarla. En esos casos, se podría permitir al bebé enganchar el pecho libremente y cuando ya esté mamando, introduciríamos la sonda por la comisura, como podemos ver en este Vídeo" target="_blank">https://www.youtube.com/watch?v=UCVJjCMzx98&t=20s">Vídeo de inserción de suplementador del Dr. Jack Newman.

Cuando el bebé consigue agarrarse al pecho, el sistema de nutrición suplementaria o relactador puede ser una herramienta especialmente interesante, porque permite que el bebé reciba suplemento mientras succiona del pecho, estimula la mama y asocia la obtención de leche al pecho. Sin embargo, no debe presentarse como “el mejor sistema” para todas las díadas. Requiere aprendizaje, seguimiento y una buena valoración del agarre, la transferencia y la tolerancia del bebé. Este es un sistema de suplementación que requiere práctica. A algunas mujeres les resulta complicado utilizarlo y les lleva varios intentos conseguir que funcione de forma adecuada

La evidencia emergente sobre sistemas de suplementación al pecho es prometedora, especialmente en prematuros o en situaciones en las que se desea favorecer la transición a lactancia directa. Aun así, muchos estudios son pequeños, realizados en contextos hospitalarios concretos y con personal entrenado, por lo que los resultados deben aplicarse con cautela en domicilio.

Cuando la madre se siente segura con él, resulta muy útil para suplementar a largo plazo y cuando se necesitan grandes cantidades.

En ocasiones, especialmente cuando la producción del pecho es poca, puede ocurrir que el bebé se quede sólo con la sonda en la boca y succione de ella en vez del pecho. Eso no nos interesa en absoluto ya que el agarre y el vacío no se hacen de la forma adecuada. En estos casos simplemente hay que retirarlo del pecho y volver a colocarlo bien.

2.7 CÓMO ELEGIR EL MÉTODO SEGÚN EL CONTEXTO

La elección del método de suplementación debe individualizarse. No existe un sistema ideal para todas las díadas. En los primeros días, cuando se administran pequeñas cantidades de calostro, pueden ser útiles la cucharilla, la jeringa o el vasito. En prematuros que están aprendiendo a alimentarse por vía oral y cuyas madres desean lactancia materna, el vasito cuenta con mayor respaldo como alternativa al biberón, aunque requiere entrenamiento y puede producir pérdidas de leche. Cuando el bebé no consigue agarrarse al pecho, pero se desea estimular la succión, el dedo-jeringa o finger feeding puede ser una opción temporal, siempre con supervisión. Si el bebé sí consigue agarrarse al pecho, pero necesita suplemento, el relactador o sistema de nutrición suplementaria puede ser especialmente útil porque permite suplementar mientras se mantiene la estimulación del pecho.

En todos los casos, el método debe ser seguro, aceptable para la familia, fácil de limpiar, compatible con el volumen necesario y capaz de permitir una ingesta suficiente sin estrés, fatiga ni atragantamientos.

La elección debe revisarse periódicamente, porque el método adecuado puede cambiar a medida que el bebé madura, mejora la succión o cambia la situación de la familia.

Tabla2.resumen Métodos de suplementación

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