Tema 10. Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis

1. DEFINICIÓN DE REVISIÓN SISTEMÁTICA
Las Revisiones Sistemáticas son investigaciones científicas en sí mismas, en las que la unidad de análisis son los estudios originales primarios, a partir de los cuales se pretende contestar a una pregunta de investigación, claramente formulada con un proceso sistemático y explícito, realizando una síntesis de los resultados de éstos.
Las revisiones sistemáticas constituyen el método fundamental de las Prácticas Basadas en Evidencias (PBE) para poner a disposición del clínico la mejor evidencia disponible sobre un tema.

2. IMPORTANCIA DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
Una de las principales razones para leer o realizar una revisión sistemática es poder obtener una visión global a partir de la enorme cantidad de información disponible, a veces incluso contradictoria, que generalmente existe sobre un determinado tema o pregunta clínica. 

En el plano internacional, el estímulo para las revisiones sistemáticas ha venido de la mano de la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org).

3. DIFERENCIAS ENTRE REVISIÓN SISTEMÁTICA, REVISIÓN NARRATIVA Y METAANÁLISIS
Las RS siguen un proceso muy riguroso de elaboración y deben diferenciarse de las “revisiones narrativas” que se basan en una estimación subjetiva de un experto, usando un grupo selecto de estudios para apoyar su conclusión.

Las RS tienen las siguientes características:

• Formulación de preguntas claramente definidas e informativas, esto es, enfocadas hacia problemas reales.
• Se basan en la mejor evidencia científica disponible.
• Utilización de métodos sistemáticos, explícitos y reproducibles.
• Evaluar éstos críticamente y definir los criterios calidad para selección de los artículos que serán incluidos finalmente en la revisión.
• Extraer los datos de interés, síntesis y análisis de la información con un enfoque práctico.
• Interpretación de los resultados presentando los datos de la forma que mejor ayude a la toma de decisiones.

Se suele hablar de revisión sistemática para referirse al proceso de identificar sistemáticamente y evaluar varios estudios del mismo tipo y con un objetivo común, mientras que por metaanálisis nos referiremos habitualmente al conjunto de técnicas estadísticas mediante las cuales se combinan los resultados de estos estudios para obtener parámetros de medida globales.

4. ETAPAS DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
La finalidad de una revisión sistemática es contestar una pregunta clínica a partir de la valoración e interpretación (cuantitativa y cualitativa) de todas las pruebas (evidencias) actualmente disponibles. Como cualquier otro trabajo de investigación debe ser fiable y reproducible.
Antes de poner en marcha una investigación basada en la RS o el MA es necesario, entre otras acciones, desarrollar un protocolo de investigación.

5. SECCIONES DE UN PROTOCOLO EN UNA REVISIÓN COCHRANE

5.1. Formulación del problema u objetivo de la revisión

El problema debe ser clínicamente relevante, justificando cuáles son los motivos por los que esta resulta interesante.
Para formular la pregunta emplearemos el formato PICO, cuyas siglas responden a los términos que deben ser incluidos en dicha cuestión: Población/Participantes, Intervención, Comparación y Outcome o Resultado.

Es importante en esta fase decidir que diseños de estudio vamos a considerar para su inclusión en nuestra revisión.
Además, se deben establecer cuáles serán las características de que deben tener (criterios de inclusión) y cuáles no (criterios de exclusión) los artículos identificados para ser incluidos en el análisis.

5.2. Localización y selección de los estudios relevantes
Para la identificación de potenciales artículos planteamos una estrategia de búsqueda. Para localizar y seleccionar los estudios más relevantes habrá que:

• Definir qué términos DeCS y MeSH.
• Decidir sobre las fuentes de obtención de los estudios primarios. 
• Buscar toda la información disponible, publicada y no publicada (Literatura gris). 
• Obtención de los títulos y resúmenes de los potenciales estudios primarios. 
• Evaluar la concordancia en la selección de los estudios.

5.3. Evaluación de la calidad de los estudios
Los estudios identificados con la búsqueda constituyen la serie inicial, pero no todos ellos serán incluidos en el análisis. Los estudios se valorarán siguiendo los criterios de selección con el fin de determinar los estudios definitivos a incluir en la RS.

Las escalas más frecuentemente usadas son las de Jadad y los criterios de Guyat y Sacket. Existen otras guías como Consort, para experimentos clínicos, que evalúan más la calidad de los informes que la calidad metodológica.
En la Red CASPE (Critical Appraisal Skills Programme Español), podemos encontrar algunos ejemplos accesibles desde el siguiente link:

• http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos 

En la web del CEBM (center for Evidence Based Medicine) también podemos encontrar recursos en español desde el siguiente link:

• http://www.cebm.net/critical-appraisal/

Una herramienta para lectura crítica y evaluación de la calidad de gran versatilidad y sencillo manejo son las fichas de lectura crítica de OSTEBA (FLC Osteba http://www.lecturacritica.com/es/index.php).
Finalizada la evaluación de calidad podemos elaborar un diagrama de flujo de selección de estudios con los resultados seleccionados.

5.4. Extracción de datos. Análisis y presentación de los resultados; Metaanálisis.
La información a extraer de los estudios primarios debe ser aquella que nos permita aceptar o rechazar la hipótesis del estudio.
El paso que sigue a continuación es extraer y sintetizar los resultados relevantes de cada estudio.
Respecto al análisis de la heterogeneidad de los estudios, la evaluación del grado de heterogeneidad de los estudios puede llevarse a cabo mediante distintas pruebas estadísticas, entre las que destaca la prueba Q.

5.5. Conclusiones e inferencias
La revisión termina entonces con la elaboración de conclusiones. Los autores agregan a estas conclusiones alguna recomendación sobre la aplicación práctica de los hallazgos y de qué manera podrían influir en la toma de decisiones sobre el manejo de los pacientes o del problema de salud estudiado. Por último, un aporte adicional de este tipo de revisiones es el que permite identificar brechas de investigación.

6. ¿QUÉ ES UN METAANÁLISIS?

Un metaanálisis es una revisión sistemática en la que en una segunda fase se procede a combinar los resultados de los estudios primarios mediante técnicas estadísticas. En términos simplistas, equivale a obtener un solo gran estudio a partir de varios estudios más pequeños.

Entre los propósitos generales comunes a cualquier metaanálisis se encuentran los siguientes:

• Resumir los resultados de la bibliografía recogida y hacer de ella una valoración cualitativa y cuantitativa.
• Resolver la incertidumbre.
• Mejorar la precisión del estimador del efecto testado (esto es, aumentar el poder estadístico).
• Comparar y contrastar los resultados divergentes de los estudios individuales (resolver discrepancias).
• Responder preguntas nuevas que los estudios originales no habían planteado o no podían responder por no tener suficiente poder estadístico (análisis de subgrupos).
• Orientar futuros trabajos de investigación (generar hipótesis).

6.1. Indicaciones para la realización de un metaanálisis
Existen ciertas situaciones concretas en las que estaría específicamente indicado realizar un metaanálisis:

1. Cuando hay que tomar decisiones y no se dispone de tiempo suficiente para realizar nuevos estudios.
2. Cuando existen muchos estudios no concluyentes sobre los efectos de un tratamiento.
3. Cuando los resultados entre estudios son divergentes o incluso contradictorios. 
4. Cuando se desea establecer con cierta precisión la magnitud de la eficacia de una intervención sanitaria.

La condición crítica para poder llevar a cabo un metaanálisis es que los trabajos que se desea combinar sean comparables entre sí.

6.2. Contraindicaciones para la realización de un metaanálisis
Hay una serie de situaciones en las que no debería llevarse a cabo un metaanálisis.

1. Para decidir la aprobación o rechazo de un nuevo fármaco.
2. En situaciones en las que existe suficiente evidencia y se conoce con precisión el efecto de una intervención.
3. Para intentar convertir un efecto clínicamente pequeño en estadísticamente significativo combinando muchos estudios irrelevantes que muestran efectos insignificantes.
4. Para suplir la necesidad de llevar a cabo un estudio original, con el único objetivo de aumentar el número de publicaciones.

6.3. Combinación de resultados
El método elegido para combinar los resultados de los diferentes estudios en una medida global del efecto vendrá determinado fundamentalmente por el tipo de respuesta a estudiar (binaria o continua) y también por los resultados derivados del análisis de heterogeneidad.

En la mayoría de los casos, el estimador del efecto combinado se calcula como una media ponderada de los estimadores de cada estudio.

6.4. Presentación Grafica De Los Resultados
Para la presentación grafica de los resultados del MA se emplea el diagrama de árbol (forest plot) o gráfico de efectos en el que se ordenan en vertical, según un cierto criterio, los resultados obtenidos en cada estudio, con su intervalo de confianza del 95%.

6.5. Análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad permite estudiar la influencia individual de cada estudio al resultado del metaanálisis y, por lo tanto, determinar si los resultados pueden verse sesgados por estudios con escasa calidad metodológica, trabajos no publicados o que no cumplan estrictamente los criterios de selección, etc.

7. LIMITACIÓNES DEL METANAÁLISIS Y DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
Los principales sesgos que pueden amenazar la validez de una revisión sistemática aparecen especialmente al localizar y seleccionar los artículos:

• Sesgo de publicación.
• Sesgo de citación. 
• Publicación duplicada. 
• Sesgo del idioma inglés. 
• Sesgo de las bases de datos o sesgo de selección. 
• Calidad de los estudios originales. 
• Heterogeneidad entre los diferentes estudios. 
• Técnicas de análisis erróneas o definición incorrecta de las medidas que se desean combinar.

8. PUBLICACIÓN
Existen guías y recomendaciones para la presentación y publicación de RS, cada una en forma de listado o lista de comprobación donde se enumeran los ítems que hay que declarar en la publicación. QUORUM nace con esta misión y tiene su antecesor en CONSORT (http://www.consort-statement.org).

La guía MOOSE detalla los puntos específicos que ha de incluir una RS de estudios observacionales, mientras que las guías PRISMA (que sustituyen a las QUORUM) se refieren a MA de ECA. (http://www.prisma-statement.org/)

Las herramientas mencionadas y muchas otras donde se incluye recursos de apoyo para la publicación científica podemos encontrarlas en EQUATOR (http://www.equator-network.org/)

9. SOFTWARE COCHRANE PARA REVISIONES SISTEMÁTICAS
Existen programas informáticos que nos pueden ayudar en el desarrollo de las revisiones sistemáticas.
Las revisiones Cochrane y los protocolos de revisiones se preparan en el software de la Colaboración Cochrane Review Manager (RevMan http://tech.cochrane.org/revman) y tienen un formato único.

El centro JBI tiene también su propio software para ayuda en el desarrollo de Revisiones Sistemáticas Sumari (http://joannabriggs.org/sumari.html) accesible para suscriptores.

Las principales Bases de Datos y recursos útiles para la búsqueda de este tipo de documentos son:

• La Biblioteca Cochrane Plus (http://www.bibliotecacochrane.com/) 
• JBI COnNECT+ (http://es.connect.jbiconnectplus.org/Default.aspx)
• NICE Evidence (http://www.evidence.nhs.uk/)
• Tripdatabase (https://www.tripdatabase.com)
• Epistemonikos (http://www.epistemonikos.org/es)
• Systematic Reviews Journal (http://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/)