1. HIPOGLUCEMIA
1.1. CONCEPTO
Se define la hipoglucemia como el síndrome que aparece cuando la concentración de glucosa en sangre venosa es inferior a 50-60 mg/dl y que se acompaña de manifestaciones clínicas secundarias a una estimulación del sistema nervioso simpático o a la disfunción del sistema nervioso central (SNC), que se restablecen cuando se normaliza el nivel de glucosa. Requiere de asistencia inmediata, ya que supone un riesgo de deterioro neurológico severo, en ocasiones irreversible, e incluso la muerte.
Se trata de la complicación aguda más frecuente en los pacientes diabéticos de tipo 1, multiplicándose el riesgo por 3 en aquellos que reciben altas dosis de insulina exógena, definiéndose como cualquier episodio (sintomático o no) de glucemia capilar menor de 70 mg/dl, que conlleve riesgo vital para el paciente.
Atendiendo a los diferentes niveles de glucosa en sangre, podemos diferenciar 3 tipos de hipoglucemia:
Tabla 1. Clasificación de las hipoglucemias.
1.2. ETIOLOGÍA
La gran mayoría de las hipoglucemias (90%) son inducidas y están relacionadas con un efecto insulínico excesivo, por lo que serían evitables con una adecuada educación sanitaria. Entre ellas destacan las producidas por:
- Sobredosis de insulina y/o antidiabéticos orales (ADO).
- Desequilibrio entre las dosis de insulina y/o ADO, unidos a un retraso u omisión de ingestas alimentarias.
- Realización de ejercicio físico intenso.
- Ingesta de alcohol y/o fármacos que interactúan potenciando la acción de los hipoglucemiantes como AAS, sulfamidas, salicilatos, fenilbutazona, clofibrato,…
El 10% restante son hipoglucemias secundarias a enfermedades orgánicas. Así encontramos entre otras: hipoglucemias postprandiales, el deterioro de los mecanismos de contrarregulación, insulinomas, sepsis y diferentes tipos de insuficiencias (renal, suprarrenal, hepática, hipofisiaria,…)
1.3. FISIOPATOLOGÍA
La hipoglucemia significa que la velocidad de salida de la glucosa desde la circulación excede a la de su entrada. Esto puede ser el resultado de una salida excesiva de glucosa (debido a su uso o a pérdidas excesivas) o una entrada deficiente (producción endógena deficiente en ausencia de un aporte de glucosa exógeno), o ambos, por lo que la hipoglucemia puede ser causada por defectos regulatorios, enzimáticos o de sustratos.
En condiciones fisiológicas, existen tres mecanismos de defensa en contra de la disminución de glucosa en el plasma: disminución de la secreción de insulina, el glucagón y en tercer lugar la epinefrina (adrenalina). La hipoglucemia se desarrolla o avanza cuando el glucagón y la epinefrina se ven reducidos y la insulina permanece presente a pesar de la acción de otros factores contrarreguladores (cortisol y la hormona del crecimiento).
1.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Podemos agrupar los síntomas clínicos de la hipoglucemia en dos grupos:
- Síntomas de origen autonómico o neurovegetativos: son aquellos que se producen atendiendo a una activación adrenérgica o colinérgica y pueden ser imperceptibles si la hipoglucemia se desarrolla de forma insidiosa. Además, los síntomas adrenérgicos pueden estar enmascarados en pacientes sometidos a tratamiento con beta-bloqueantes o con neuropatía autonómica.
Tabla 2. Síntomas de origen autonómico.
Síntomas neuroglucopénicos: son aquellos que se producen debido al déficit de glucosa en el SNC. Suelen comenzar on alteraciones en el comportamiento (irritabilidad, agresividad), confusión, desorientación y debilidad. También cefalea, mareos, alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía), ataxia, afasia y dificultades en el pensamiento.
Pueden aparecer incluso déficit focales neurológicos reversibles (hemiparesia, signo de Babinski positivo), crisis convulsivas (más frecuente en niños) y epilépticas, signos de descerebración, coma o la muerte.
Los síntomas autonómicos habitualmente ocurren antes que los neuroglucopénicos y permiten al paciente defenderse de la hipoglucemia mediante la ingesta de alimentos.
1.5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la hipoglucemia se basa en la tríada de Whipple que consta de:
- Concentración de glucosa plasmática por debajo de 60 mg/dl. Si la muestra fuera capilar, el valor debe ser inferior a 50 mg/dl.
- Existencia de los síntomas sugerentes de hipoglucemia (ver manifestaciones clínicas).
- Mejoría/resolución de los síntomas cuando los valores de glucosa se normalizan.
1.6. TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipoglucemia leve, en la que el paciente está consciente y tolera la vía oral, consiste en elevar la glucemia mediante la ingesta de 10-15 g de hidratos de carbono de absorción rápida como 150 ml de zumo azucarado, un vaso de agua con 1-2 sobres de azúcar, 200 ml de leche…
Transcurridos 10-15 minutos, se debe repetir la glucemia capilar y si ésta es inferior a 70 mg/dl, repetir de nuevo la dosis de 15g de glucosa, siempre que no hayan aparecido síntomas neurológicos.
Para prevenir recurrencias: una vez resuelta la hipoglucemia, administrar la ingesta habitual y si ésta se demorara más de 1 hora, tomar un snack de unos 15 g de hidratos de carbono.
IMPORTANTE:
- Si la hipoglucemia se debe a ejercicio físico o a la omisión de una comida, se administra el doble de dosis de hidratos de carbono; es decir, 20-30 g.
- Si la hipoglucemia se asocia al tratamiento con inhibidores de las α-glucosidasas combinados con insulina o sulfonilureas, se debe administrar glucosa pura en forma de dextrosa (Glucosport® -1 comprimido-) o 2 cucharadas de miel.
En cuanto al tratamiento de la hipoglucemia grave, en la que el paciente está inconsciente y/o presenta intolerancia oral, existe una urgencia vital en la administración de la glucosa. Se procede de la siguiente manera:
Una vez confirmada la hipoglucemia, se canaliza una vía venosa periférica y se administra un bolo de unos 20-30 ml de glucosa hipertónica al 50%. Tras la administración del bolo puede ser necesario continuar con la administración de glucosa al 10%. Si no aparece mejoría a los 10-15 minutos, se puede repetir la administración del bolo tantas veces como sea necesario.
Si a pesar de ello, el paciente sigue con afectación del SNC e hipoglucemia a nivel analítico, se inyectaría por este orden y en función de la respuesta:
- GLUCAGÓN (GlucagonGen Hypokit®): fundamental en el ámbito extrahospitalario, especialmente en diabéticos insulinodependientes. Se administra 1 mg por vía intramuscular o subcutánea, que puede repetirse en casos de hipoglucemias graves a los 15 minutos. Tras su administración y cuando es eficaz, las manifestaciones clínicas remiten a los 20-25 minutos.
*Contraindicaciones: no se debe administrar en caso de feocromocitoma, insulinoma y glucagonoma, y debe evitarse en pacientes con ayuno prolongado, desnutrición grave, insuficiencia adrenal, enfermedad hepática o con ingesta etílica. Eficacia dudosa en las hipoglucemias producidas por ADO.
- Hidrocortisona: en dosis de 100 mg/6h en casos de hipoglucemia muy profunda o que no se recupera con facilidad, puede ser útil.
Si la clínica neurológica persiste 30 min después de la normalización de la glucemia, hay que descartar otras alteraciones metabólicas o lesiones cerebrales estructurales como causas de la misma.
Mención especial requieren las hipoglucemias producidas por ADO, en el que la duración de éstas es directamente proporcional a la vida media del fármaco (las sulfonilureas pueden inducir una hipoglucemia severa y prolongada). Es por ello que se aconseja una monitorización durante 24-48 horas del paciente y en estos casos se recomienda la administración continua por vía intravenosa de glucosa al 10-25%, junto con la interrupción del fármaco y su sustitución por otro ADO de vida media más corta.
1.7. INTERVENCIONES ENFERMERAS
- Manejo de la hipoglucemia (2130)
- Muestra de sangre capilar (4035)
- Administración de medicación (2300)
- Enseñanza: individual (5606)
1.8. OBSERVACIONES ENFERMERAS
- Ante la sospecha de hipoglucemia se deben confirmar los niveles de glucemia capilar, pero si es posible, antes de tratar al paciente se debe de tomar una muestra de sangre venosa para confirmar el diagnóstico mediante la glucosa plasmática.
- Si el paciente padece alcoholismo crónico debemos inyectar 100 mg de tiamina IV antes del suero glucosado.
- Tras la recuperación del paciente después de sufrir la hipoglucemia, es importante recordarle la importancia de la toma de alimentos con hidratos de carbono de absorción rápida para evitar una recaída.
- En el caso de hipoglucemias severas o repetidas por la administración de insulina subcutánea habrá que revisar el régimen insulínico, el nivel de educación diabetológica por si fuera susceptible de optimización y la posterior derivación a las consultas específicas.