1. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Concepto
La infección urinaria se define como la presencia y proliferación de gérmenes en el tracto urinario, que en condiciones normales debe ser estéril. En función de la localización puede clasificarse en infección urinaria de vías altas (pielonefritis aguda) e infección urinaria de vía bajas (uretritis, cistitis). Cuando existe pielonefritis se produce infección del parénquima renal y existe el riesgo de desarrollar cicatrices en la corteza renal.
Las ITU se clasifican en:
- ITU inferior o cistitis. Infección localizada en el tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Las manifestaciones clínicas más relevantes son la disuria, polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria.
- ITU superior o pielonefritis. Infección que afecta al tracto urinario superior (uréteres y riñones) produciendo la inflamación del mismo. El síntoma relevante es la fiebre.
- ITU recurrente. Existencia de dos o más episodios de pielonefritis aguda, o un episodio de pielonefritis aguda y uno más de cistitis, o tres o más episodios de cistitis en el periodo de un año.
Etiología
El principal agente etiológico de la ITU es la E. Coli (85% de los casos).
Fisiopatología
La ITU puede producirse por dos mecanismos: vía ascendente y diseminación hematógena.
- Vía ascendente: consiste en el paso de gérmenes desde la región perineal al tracto urinario y su posible progresión hasta el parénquima renal. Este tipo de infección es más frecuente en las niñas, en las que, debido a la proximidad de la uretra y el recto, es fácil la colonización urinaria por enterobacterias. De hecho, se ha comprobado mediante marcadores genéticos cómo los gérmenes hallados en la orina en las pielonefritis de pacientes sin patología obstructiva de las vías urinarias son los mismos que los que se encuentran en las heces de estos niños.
- Diseminación hematógena: es más frecuente en los neonatos y lactantes pequeños, en los que a partir de un cuadro de bacteriemia se produce la infección del parénquima renal.
Manifestaciones clínicas
En los lactantes la sintomatología es inespecífica (fiebre, vómitos, irritabilidad, rechazo del alimento, pérdida de peso). En niños mayores, la clínica urinaria orienta hacia una ITU inferior. La presencia de fiebre, dolor lumbar, vómitos y afectación del estado general son indicativos de una ITU superior.
Las manifestaciones clínicas según la edad son:
- < 2años: fiebre sin foco, diarrea/vómitos, detención de la curva ponderal, irritabilidad, rechazo del alimento, ictericia prolongada (neonato).
- > 2 años: polaquiuria, urgencia miccional, orina maloliente, vómitos, dolor abdominal, fiebre elevada (>38ºC), escalofríos, dolor lumbar o en flanco.
A todo niño con sospecha de ITU se le realiza una tira reactiva de orina. En lactantes febriles, con clínica compatible, pacientes con uropatía, nefropatía o alteración del sistema inmune debe realizarse un urocultivo aunque la tira reactiva sea normal.
Son criterios de ingreso ser menor de 3 meses, afectación del estado general, vómitos o intolerancia oral, deshidratación con mala perfusión periférica, malformaciones del sistema urinario (uropatía obstructiva, displasia renal), cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento, inmunodeficiencia primaria o secundaria y alteraciones de la función renal.
El tratamiento incluye:
- ITU afebril. El tratamiento empírico se realizará con Amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de primera o segunda generación, fosfomicina, nitrofurantoína o trimetoprim.
- ITU febril. Tratamiento empírico vía oral con cefalosporinas de tercera generación (cefixima) y como alternativa Amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de segunda generación.
- ITU febril. El tratamiento empírico IV se realizará con cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona). Como alternativa aminoglucósidos en dosis única diaria (Gentamicina, Tobramicina).
- En menores de 3 meses y ante la posibilidad de infección por enterococo se asocia Ampicilina al tratamiento base.
- La duración del tratamiento será de 3-4 días en ITU inferior y afebril y de 7-15 días en ITU superior y febril.
Intervenciones enfermeras
- Ayuda a la exploración (7680)
- Administración de medicación (2300)
- Administración de medicación: IV (2314)
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Manejo de muestras (7320)
- Sondaje vesical (0580)
- Muestra de sangre venosa (4238)
- Manejo de líquidos (4120)
- Regulación de la temperatura (3900)
- Control de infecciones (6540)
- Protección contra infecciones (6550)
- Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
Observaciones enfermeras
- La presencia de fiebre elevada (>38ºC), escalofríos y dolor lumbar o en el flanco son indicativos de una infección urinaria del tracto superior.
- Se debe valorar el ingreso hospitalario en caso de:
o Fiebre mayor de 38,5ºC en mayores de 3-6 meses.
o Persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento
o Factores de riesgo no habituales: hospitalización reciente, antibioterapia reciente, cateterismo.
o Ecografía prenatal con hidronefrosis congénita.
o ITU febriles de repetición.
o Elevación importante de los reactantes de fase aguda.