1.1 Anatomofisiología
El esófago es el órgano encargado de vehicular el contenido alimenticio desde la cavidad bucal hasta el estómago. Tubo muscular hueco (25 cm de longitud) tapizado por mucosa que discurre por el mediastino, que atraviesa el diafragma por el hiato diafragmático. En su parte superior se localiza el esfínter esofágico superior (EES) o esfínter hipofaríngeo y en la parte inferior el esfínter esofágico inferior (EEI) o esfínter gastroesofágico, comúnmente denominado cardias.
El paso del contenido alimenticio se realiza según una secuencia en la que, en primer lugar, el EES se relaja, posteriormente, las ondas peristálticas hacen avanzar dicho contenido para que, en último lugar, la relajación del EEI permita el paso a la cavidad estomacal. Para evitar la regurgitación, la presión del EEI se eleva tras el paso del alimento.
1.2 Disfagia
Síntoma principal de la patología esofágica. Consiste en la dificultad del paso del contenido alimenticio por el esófago. Se puede distinguir entre 2 grupos:
- Disfagia mecánica: calibre esofágico está disminuido (por patologías extrínsecas o intrínsecas); se caracteriza por ser mayor a alimentos sólidos y evolucionar progresivamente a líquidos en estadios avanzados. La pérdida de peso que puede acontecer será más importante en función de la gravedad y etiología de la disfagia.
- Disfagia motora: es la que ocurre por una alteración del peristaltismo y/o relajación del EEI en la deglución. A diferencia de la anterior, en este caso afecta por igual a sólidos y líquidos y se manifiesta de manera intermitente. La pérdida ponderal suele ser escasa.
No se debe olvidar otra variante denominada disfagia orofaríngea o disfagia de transferencia, en la que la dificultad deglutoria se localiza en el paso desde la cavidad oral hacia la primera porción del esófago. La etiología más frecuente suele obedecer a enfermedades neuromusculares (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica…). Suele producirse al inicio de la deglución y puede acompañarse de regurgitación oral y/o nasal de alimentos, así como de accesos de tos y posibles broncoaspiraciones.
Para su valoración: gastroscopia, diversas pruebas de imagen tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y esofagograma con bario y sin olvidar estudios como la manometría esofágica.
En relación con los cuidados de Enfermería en la disfagia, hay que tener presente lo siguiente:
- Las dobles texturas (mezclas de texturas sólidas y líquidas) suelen producir atragantamientos. Se debe usar la textura en puré sin grumos.
- Las texturas líquidas pueden modificarse añadiendo espesantes. De esta forma se pueden obtener diferentes texturas, de menor a mayor viscosidad:
- Líquida: se puede beber o tomar con cuchara (cae creando gotas, sin guardar forma)
- Néctar: se puede beber en vaso (cae en forma de hilo fino)
- Pudin: Se come con cuchara (si cae, mantiene la forma)
Cuadro que describe las diferentes texturas de líquidos utilizadas para la alimentación de pacientes con disfagia, según las recomendaciones de la American Dietetic Association (ADA) y la British Dietetic Association (BDA):
Tabla 1.
Imagen 1.
Tabla 2.
La exploración deglutoria puede realizarse siguiendo el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). El Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), permite identificar de manera objetiva si el paciente tiene una alteración de la deglución, y orientar el tratamiento más adecuado.
Para ello, el paciente estará sentado y se monitorizará su saturación de O2. La exploración consiste en ir administrando bolos de diversas cantidades y texturas: se comienza con la viscosidad intermedia, es decir, con 5 ml de textura néctar y se incrementa a 10 ml y 20 ml; se repite el proceso con las texturas pudin y líquida. Se debe valorar la aparición de signos de alteración de la seguridad (tos, ↓ sat basal de O2 >3 %, cambio en el tono de voz) y/o de la eficacia (sello labial insuficiente, residuos orales o faríngeos, deglución fraccionada). En presencia de signos de seguridad, no se incrementa el volumen, ni se cambia a una textura de menor viscosidad, o peligrosa. En cambio, en presencia de signos de eficacia dependerá de la valoración del profesional, y de las circunstancias del paciente para continuar con el método, o cambiar de volumen, o de textura.
Imagen 2.
Algoritmo del método de exploración clínica volumen-viscosidad
Imagen 3. MECV-V
The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI por sus siglas en inglés) fue creada en el 2013, con el objetivo de desarrollar nueva terminología y definiciones globales estandarizadas que describan los alimentos con textura modificada y bebidas espesas utilizadas para individuos disfágicos de todas las edades, entornos sanitarios y culturas. Se describen ocho niveles continuos (0-7) identificados por números, códigos de colores, etiquetas y descriptores detallados: (ver figura siguiente).
- El nivel 0 es para los líquidos ligeros (agua, leche, café, té, refrescos. En el caso de los bebés, los líquidos de nivel 0 se extraen de la leche materna o de la fórmula. Los líquidos ligeros deben fluir a través de la jeringa en 10 segundos. No debe quedar ningún líquido en la jeringa.
- El nivel 1 es para líquidos ligeramente espesos. Este nivel se utiliza principalmente para los bebés (más espesos que el agua, pero aun así fluyen a través de la tetina). Mayor esfuerzo para beber. Residuo de 1 mL a 4 mL de líquidos tras 10 segundos.
- El nivel 2 corresponde a líquidos medianamente espesos (néctar, jugo de verduras, malteadas). Con esfuerzo para beberlos a través de una pajilla. Residuo de 4 mL a 8 mL de líquidos tras 10 segundos.
- El nivel 3 corresponde a líquidos moderadamente espesos y alimentos licuados. Difíciles de beber a través de una pajilla. Residuo de unos 8 mL de líquidos tras 10 segundos. El nivel 4 corresponde a líquidos extremadamente espesos (similar al pudin) y alimentos en papilla. El líquido no debe separarse de los alimentos. Estos líquidos y alimentos deben comerse con cuchara. No se deberían beber a través de una pajilla. Ni debe gotear ni fluir a través de una jeringa en 10 segundos.
- El nivel 5 corresponde a alimentos picados y húmedos. Es necesario poder masticar para comer estos alimentos. Ni fluir ni gotear a través de la jeringa tras 10 segundos.
- El nivel 6 corresponde a alimentos blandos y del tamaño de un bocado. Estos alimentos no deben fluir ni gotear a través de la jeringa tras 10 segundos.
- El nivel 7 corresponde a los alimentos regulares. Este nivel tiene una categoría separada para los alimentos que son fáciles de masticar.
Imagen 4. Métodos de prueba a utilizar con el marco de la IDDSI
Fuente: https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Translations/IDDSI_TestingMethods_V2
__LA_SPANISH_FINAL_July2020.pdf
Imagen 5. Métodos de prueba del marco de la IDDSI 2.0 Fuente: https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Translations/IDDSI_TestingMethods_V2__LA_SPANISH_FINAL_July2020.pdf
El Eating Assessment Tool (EAT-10) es una herramienta de autoevaluación de 10 ítems diseñada para detectar la disfagia en pacientes adultos. Cada ítem evalúa una característica específica de la deglución, y los pacientes califican la severidad de sus síntomas en una escala del 0 al 4, donde 0 representa "ningún problema" y 4 representa "es un problema serio". La suma de las puntuaciones de los 10 ítems proporciona una puntuación total que puede variar de 0 a 40 puntos.
Interpretación de la puntuación:
- 0-3 puntos: No hay disfagia significativa.
- 4-24 puntos: Posible disfagia; se recomienda una evaluación clínica adicional.
- 25-40 puntos: Probable disfagia; se recomienda una evaluación clínica urgente
1.3 Acalasia
Es un trastorno de la movilidad del esófago debido a la falta de peristalsis esofágica o ineficacia de esta, unida a una relajación incompleta del EEI tras la deglución. Afecta por igual a ambos sexos y, aunque puede aparecer a cualquier edad, lo más frecuente es observarlo a partir de los 40 años.
De etiología desconocida, parecen incidir en su aparición factores genéticos, infecciosos y autoinmunes. La ausencia o ineficacia de la peristalsis esofágica parece relacionarse con una alteración de la musculatura lisa esofágica, lo que implica una disminución de los mecanismos de inhibición de la contracción muscular.
Las manifestaciones clínicas comprenden:
- Disfagia, síntoma fundamental, tanto para sólidos como para líquidos.
- Regurgitación, incluso de saliva por las noches al estar en decúbito.
- Dolor torácico opresivo.
- Síntomas respiratorios como tos nocturna y neumonías por broncoaspiración.
- En estadios avanzados, pérdida ponderal, malnutrición y anemia.
Para su diagnóstico se emplean diversas técnicas, como el tránsito baritado (muestra cómo se afila el esófago distalmente dando lugar a imágenes en punta de lápiz o pico de pájaro), la endoscopia y, sobre todo, la manometría esofágica.
Imagen 6.
Radiológica de la acalasia (esófago terminado en “punta de lápiz o pico de pájaro”)
No existe un tratamiento que permita recuperar la actividad motora normal del esófago. Se pueden utilizar diversas estrategias terapéuticas:
- Bloqueantes de canales del calcio y nitratos con el fin de disminuir la presión del EEI, lo que mejora sobre todo la disfagia (aunque de forma transitoria).
- Inyección de toxina botulínica que ayuda a inhibir la contracción del músculo liso y mejora los síntomas. Esta técnica, aun con pocos riesgos, presenta un efecto transitorio que obliga a repetir las inyecciones cada 6-24 meses.
- Dilataciones neumáticas de la unión esofagogástrica mediante sondas con balones de distinto tamaño. Sus riesgos son los desgarros y las perforaciones.
- Como tratamiento quirúrgico, la miotomía de Heller, realizada por abordaje laparoscópico, es la técnica de elección. Se trata de realizar una sección longitudinal al EEI, asociando normalmente una funduplicatura para prevenir la aparición de reflujo gastroesofágico. Su alternativa es la miotomía endoscópica peroral (POEM, por sus siglas en inglés).
1.4 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Se puede definir el reflujo gastroesofágico como el paso de contenido gástrico hacia el esófago.
Fisiológico en todos los individuos, generalmente en periodos posprandiales por relajación del EEI, y no significa existencia de patología.
En cambio, se denomina (según el documento de consenso de Montreal de 2006) enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a la condición patológica suscitada cuando el reflujo gástrico conlleva síntomas molestos y/o lesión de la mucosa esofágica.
Suele ser frecuente y aparecer más en varones a partir de la tercera o cuarta década de vida, con síntomas leves y poco frecuentes.
En cuanto a su fisiopatología, se considera multifactorial:
- Alteración de la barrera esofagogástrica:
- Exceso de relajaciones transitorias del EEI.
- Afectaciones del EEI: hipotonía, acortamiento, posición alterada (como ocurre en las hernias de hiato).
- Incremento de la presión intrabdominal (mecanismo más frecuente): embarazo, en obesidad o al hacer determinados gestos (agacharse, levantar pesos).
- Factores esofágicos:
- Disminución del peristaltismo del esófago.
- Hipersensibilidad del esófago al reflujo.
- Factores gástricos:
- Hipersecreción ácida.
- Vaciado gástrico enlentecido.
- Hernia de hiato.
- Factores externos:
- Alimentos: grasas, alcohol, chocolate, picantes, tabaco, cafeína, bebidas con gas, menta, cítricos, etc.
- Fármacos: bloqueantes de canales del calcio, anticolinérgicos, xantinas, benzodiazepinas, etc.
La sintomatología de la ERGE y sus complicaciones se resumen en la tabla 3. Especial atención merece la pirosis como síntoma principal, y el necesario despistaje del esófago de Barrett (se produce la sustitución de epitelio escamoso normal del esófago por epitelio cilíndrico con metaplasia intestinal) entre las complicaciones, como lesión precancerosa.
Síntomas y complicaciones de la ERG
Tabla 3.
A la hora de realizar el diagnóstico, este se considera positivo si ante sintomatología compatible se instaura un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el paciente responde. En caso de diagnóstico negativo, sería necesario la realización de endoscopia en busca de posibles lesiones, lo que, además, sirve para la toma de muestras en busca de lesiones precancerosas (aunque en más del 50 % de los casos será normal). El método más útil para demostrar la ERGE sería la pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h, sola (cuantifica reflujo ácido) o combinada con impedanciometría (cuantifica reflujo no ácido).
El tratamiento de la ERGE recoge:
- Medidas higienicodietéticas:
- Perder peso.
- Aumentar la ingesta de proteínas (dado que favorecen la contracción del EEI).
- Evitar:
- Tabaco.
- Bebidas alcohólicas.
- Bebidas gaseosas.
- Comidas copiosas.
- Prendas que compriman.
- No acostarse en las primeras 2-3h tras la ingesta.
- Elevar el cabecero de la cama 15-20 cm.
- Dormir en decúbito lateral izquierdo.
- Tratamiento farmacológico:
- IBP.
- Antiácidos.
- Tratamiento quirúrgico más común:
- Funduplicatura de Nissen.
BIBLIOGRAFÍA
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https://fascrs.org/ascrs/media/files/downloads/Clinical%20Practice%20Guidelines/clinical_practice_guideline_for_the_treatment_of_fecal_incontinence.pdf - Escala RAFIS: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26425269/
- Sociedad Española de Patología Digestiva: https://www.sepd.es/inicio
- Berman A, Snyder S. Kozier y Erb. Fundamentos de enfermería. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Hinkle J, Cheever K. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 14. ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
- Martínez Gutiérrez R, Ordás Campos B, Martínez Isasi S, Fernández García D. Urgencias gastrointestinales. 1a ed. Leioa: Salusplay Editorial; 2018.
- Registered Nurse´s Association of Ontario. Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía. 2ª ed. Toronto (ON): Registered Nurse´s Association of Ontario; 2019