El dolor es el síntoma con mayor impacto en oncología avanzada: alrededor del 75% de los pacientes con cáncer avanzado lo presentan y, con un enfoque adecuado, los analgésicos controlan la mayoría de episodios. La definición moderna (IASP) lo entiende como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, y en el final de vida debe contemplarse el “dolor total” (Cicely Saunders): componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales que modulan la vivencia. Por eso la valoración debe ser multimodal, distinguiendo umbral (cuánto estímulo hace falta para empezar a sentir dolor, afectado por sueño, ansiedad, miedo o aislamiento) y tolerancia (cuánto dolor máximo puede soportar), e identificando el tipo de dolor: nociceptivo (somático: localizado; visceral: difuso), neuropático (lesión/compresión/infiltración nerviosa con alodinia, parestesias, disestesias) o psicógeno, además de su duración (agudo 3 meses) y fenómenos como el dolor irruptivo (picos intensos sobre dolor basal controlado). La evaluación clínica integra historia “ALICIA” (antigüedad, localización, irradiación, características, intensidad, atenuantes/agravantes), escalas subjetivas (EVA, numérica 0–10, escalas verbales) y multidimensionales (McGill, BPI, Lattinen), y escalas conductuales cuando no hay comunicación (Campbell, PAINAD).
El tratamiento sigue principios clave: preferir vía oral si es posible, pautar analgésicos a horario fijo, individualizar dosis, prevenir efectos adversos y usar coadyuvantes y medidas no farmacológicas. La escalera analgésica de la OMS guía la escalada: 1º escalón (dolor leve–moderado) con no opioides como paracetamol, metamizol y AINEs (vigilando gastrolesividad/renal/hepática y protector gástrico si procede); 2º escalón (dolor moderado) con opioides débiles (codeína, dihidrocodeína, tramadol); 3º escalón (dolor intenso) con opioides potentes (morfina, fentanilo, metadona), sin “techo analgésico” para morfina salvo por efectos adversos y siempre con prevención de estreñimiento y náuseas. El dolor irruptivo se maneja con dosis de rescate de opioides de acción rápida (morfina IR, oxicodona o fentanilo transmucoso). Si hay mala respuesta o toxicidad, se aplica rotación de opioides calculando equivalencias y reduciendo la dosis del nuevo opioide (25–50%) para evitar sobredosificación. Los coadyuvantes se seleccionan según mecanismo: antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos (gabapentina/carbamazepina) para neuropático; corticoides (p. ej., dexametasona) para compresión nerviosa, edema peritumoral o HT endocraneal; y medidas como radioterapia analgésica, TENS, bloqueos y analgesia espinal. En paliativos, la vía subcutánea es una alternativa muy útil cuando falla la oral (disfagia, vómitos, agonía), permite bolos o infusión continua (p. ej., con bombas elastoméricas) y exige vigilar indicaciones/contraindicaciones, rotación de zonas y complicaciones locales, manteniendo siempre una reevaluación continua del dolor y del sufrimiento asociado.