TEMA 11. CIRUGÍA SEGURA

En España la incidencia de eventos adversos debidos a Cirugía está en torno al 10,5 % (8,1-12,5 %), de los que el 36,5 % serían evitables.

Los incidentes sin daño o con daño (eventos adversos) asociados a la cirugía tienen que ver con:

• Errores relacionados con la identificación del paciente.
• El procedimiento o la localización del sitio quirúrgico.
• Problemas con el equipamiento utilizado para la inducción de la anestesia.
• Falta del equipamiento necesario para el desarrollo del proceso quirúrgico o uso de equipamiento no estéril.
• Pérdidas de sangre superiores a las previstas.
• Cierre de la herida quirúrgica sin haber retirado todos los accesorios quirúrgicos utilizados del interior de los pacientes (p. ej.: gasas, esponjas, etc.).

Eventos adversos relacionados con la cirugía que pueden condicionar consecuencias severas son:

• El error de sitio/paciente
• Procedimiento quirúrgico
• El tromboembolismo
• La infección del sitio quirúrgico

Diversos estudios sugieren que el beneficio de los listados de verificación quirúrgica se debe a la reducción de los errores por diversas razones:

• Asegurar que todas las tareas relevantes desde el punto de vista de la seguridad del paciente se realicen.
• Potenciar la existencia de equipos de trabajo más transversales y con menos jerarquías.
• Favorecer la comunicación entre los miembros del equipo.
• Detectar errores en el menor tiempo posible.
• Anticipar potenciales complicaciones.

Estructuralmente, se organiza en tres secciones diferentes que suman entre todas 22 ítems:

ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA “SIGN-IN” (7 ÍTEMS):

• Identificación del paciente
• Lugar de la cirugía con marcado y tipo de intervención
• La verificación del correcto funcionamiento del equipamiento
• La verificación de la medicación anestésica
• La verificación de que el pulsioxímetro está colocado en el paciente y funcionando
• Valoración de dificultades con la vía aérea o problemas de broncoaspiración y la disponibilidad de equipamiento necesario
• Reserva de hemoderivados en caso necesario
  
  

ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA “TIME OUT” (10 ÍTEMS):

• La presentación de los diferentes miembros del equipo quirúrgico
• La revisión de los pasos críticos del procedimiento quirúrgico
• Revisión de la profilaxis antibiótica
• Comprobación de la disponibilidad de material quirúrgico necesario y su esterilidad
   

ANTES DE QUE EL PACIENTE ABANDONE EL QUIRÓFANO “SIGN OUT” (5 ÍTEMS):

• Verificación de los registros de los instrumentos
• Etiquetado de las muestras
• Valoración del estado de recuperación del paciente

Debemos entender uso del listado de verificación quirúrgica como método para reducir los eventos quirúrgicos adversos y mejorar así de forma global de las complicaciones asociadas a la cirugía (infección posquirúrgica, complicaciones tromboembólicas, etc.).

Lista de verificación de la seguridad de la cirugía de la OMS

Para ello, se establecen las siguientes recomendaciones:

• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
• Normotermia
• Tratamiento con carbohidratos preoperatorios
• Ayuno preoperatorio
• Profilaxis antibiótica y medidas para disminuir la infección durante el periodo perioperatorio.
  
  

11.1 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

• La profilaxis antitrombótica reduce la incidencia de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar en el periodo perioperatorio.
• No existen diferencias en cuanto a mortalidad o sucesos tromboembólicos entre heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular.
• Los pacientes sometidos a cirugía abdominal se pueden beneficiar al prologar la profilaxis antitrombótica durante un mes, tras la cirugía, sin aumentar el riesgo de sangrado.
• La utilización de medias de compresión neumática intermitente es equivalente, en cuanto a resultado, a la terapia farmacológica y mejora los resultados si se utilizan de forma concomitante a esta, aunque existen problemas de adherencia al tratamiento.

• Se aconseja valorar individualmente las dosis de heparinas según el riesgo quirúrgico de trombosis (escala de Caprini) y hemorrágico (escala de Improve), así como las características del paciente (edad, peso o alteración renal). 

Escala de evaluación del riesgo de sangrado (escala Improve)

Escala de evaluación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (adaptación de Caprini-ACCP 2012)

Tabla 7.

Pautas que seguir según el riesgo quirúrgico de trombo y/o hemorragia

 

11.2 NORMOTERMIA

• A fin de controlar la normotermia del paciente, la temperatura central del paciente debe monitorizarse durante toda la anestesia general o neuroaxial.
• El calentamiento de los líquidos intravenosos utilizados entre 37 y 41 ºC disminuye la pérdida de temperatura corporal central en 0,5 ºC y la incidencia de temblor posoperatorio.
• No existe evidencia que el calentamiento de los líquidos de irrigación intraquirúrgica tenga efecto positivo en la temperatura corporal central.
• El uso de un aislamiento térmico adicional puede ser que tenga capacidad para aumentar la temperatura central, pero los beneficios frente a la práctica habitual no son claros.
• El uso de sistemas de convección de aire caliente puede mantener la temperatura corporal central mejor que los sistemas de aislamiento térmico adicional, aumentando la temperatura promedio entre 0,5 y 1 ºC, pero la importancia clínica de esta diferencia no está clara.

11.3 TRATAMIENTO CON CARBOHIDRATOS PREOPERATORIOS

• El aporte de bebidas carbohidratadas 2 horas antes de una cirugía programada es seguro para los pacientes (incluyendo pacientes diabéticos) cuando se trata de maltodextrinas.
• La administración de bebidas carbohidratadas antes de una cirugía programada mejora la sensación de bienestar de los pacientes, reduce el hambre y la sed, así como la resistencia a la insulina posoperatoria.
• La administración de carbohidratos preoperatorios se asocia con una leve disminución en la estancia hospitalaria; sin embargo, este tratamiento no aumenta ni disminuye las complicaciones posoperatorias. Su administración es segura porque no aumenta el riesgo de broncoaspiración u otras complicaciones.

11.4 AYUNO PREOPERATORIO

El ayuno preoperatorio de 2 horas para líquidos claros y 6 horas para alimentos sólidos es suficiente para permitir el vaciado gástrico con el objetivo de prevenir broncoaspiración durante la inducción de la anestesia.

11.5 MEDIDAS PARA DISMINUIR LA INFECCIÓN DURANTE EL PERIODO PERIOPERATORIO

• Retirada del vello: se recomienda, cuando sea conveniente rasurar, utilizar una maquinilla eléctrica con cabezal de un solo uso el mismo día de la cirugía. No se recomienda usar cuchillas para el rasurado, porque aumentan el riesgo de infección de la herida quirúrgica (IHQ).
• Ducha preoperatoria: la ducha preoperatoria con clorhexidina es tan efectiva como la ducha con jabón para prevenir la IHQ. Esta debería realizarse como mínimo la noche anterior a la intervención. Se recomienda a los pacientes ducharse o bañarse con jabón como mínimo la noche previa a la intervención quirúrgica.
• Ropa para los pacientes: se debe proporcionar ropa específica para entrar al quirófano, apropiada para el procedimiento quirúrgico, que permita acceder al lugar de la intervención, así como facilitar la colocación de otros dispositivos, como vías endovenosas.
• Ropa para el personal de quirófano: todo el personal de quirófano debería utilizar ropa específica de quirófano, en todas las áreas en las que tengan lugar las intervenciones quirúrgicas. El personal de quirófano que lleve ropa no estéril debería minimizar las entradas y salidas del área quirúrgica.
• Preparación antiséptica de la piel antes de la incisión: se recomienda preparar la piel en el quirófano con clorhexidina alcohólica 2 % antes de la incisión. Si no se dispone de clorhexidina, se puede considerar el uso de povidona iodada.
• Campos quirúrgicos autoadhesivos: se recomienda no utilizar campos quirúrgicos autoadhesivos de forma rutinaria, puesto que pueden aumentar el riesgo de la IHQ.
• Irrigación de la herida: la irrigación subcutánea de la herida durante la operación con povidona iodada o con salino a presión disminuye la incidencia de la IHQ. No existen diferencias entre la irrigación con salino o antibiótico, ni entre la irrigación y el drenaje.
• Administrar la profilaxis antibiótica como máximo 30-60 minutos antes de la intervención. Evaluar las posibles alergias, ajustar la dosis al peso, hemodilución y función renal. Administrar una segunda dosis en caso de prolongación de la intervención.

La administración profiláctica de antibióticos en intervenciones inhibe el crecimiento de las bacterias contaminantes y, por tanto, reduce el riesgo de infección de herida quirúrgica (IHQ). La IHQ aumenta el tiempo de ingreso hospitalario, por lo que la profilaxis antibiótica puede ayudar a disminuirlo. Sin embargo, la administración de antibióticos también aumenta la prevalencia de las bacterias resistentes a los antibióticos y predispone al paciente a la infección con organismos como Clostridium difficile, una causa de colitis asociada a los antibióticos, por lo que la profilaxis antibiótica debería usarse cuando existe evidencia del beneficio y no debería considerarse si hay evidencia de una falta de eficacia. Otro de los aspectos a considerar antes de valorar el uso de profilaxis anti- biótica es el riesgo de alergia, especialmente a la penicilina y a las cefalosporinas. Los pacientes con historia de alergia a la penicilina deberían ser revisados para excluir una reacción adversa no inmunológica. (Calidad alta).
Es importante tener en cuenta la clasificación de la herida quirúrgica desarrollada por la National Academy of Sciences en 1960, la cual distingue cuatro niveles de riesgo (aparece en el bloque 2 en el apartado de infección de la herida quirúrgi- ca), ya que varios estudios han mostrado la asociación entre la clasificación de la herida quirúrgica y la incidencia de infección de la herida quirúrgica. (Calidad moderada).

Clasificación de la herida quirúrgica

 

Principales factores de riesgo de IHQ para indicar la necesidad de profilaxis antibiótica en un procedimiento quirúrgico

11.6 PROTECCIÓN DEL PERSONAL DENTRO DE QUIRÓFANO

Dentro del área quirúrgica se distinguen diferentes espacios en función del grado de asepsia o esterilidad del medio, pero, como norma general, es un área de acceso restringido a la que acceden los pacientes y el personal específico. Es una zona que necesita unas condiciones de asepsia específica por lo que, existe una normativa de vestimenta y protecciones específica. El acceso al área por parte del personal (y siempre que la urgencia de la cirugía lo permita, si se tratase del quirófano de urgencias) se realiza a través de las esclusas, en las que el trabajador se cambiará su ropa y utilizará los siguientes elementos.

11.6.1. Pijama quirúrgico

Si bien se asocia el tradicional color verde a los uniformes, ya es habitual que cada hospital elija cualquier color para sus uniformes: naranja, azul marino…, con la precaución de que el color elegido no coincida con el color de uniforme de ningún estamento clínico. De algodón, o desechables de un solo uso, anchos y cómodos para permitir movilidad, deben retirarse en cada turno y ser enviados a lavandería por los canales elegidos por la unidad.

Como norma general en la mayoría de los hospitales NO DEBE USARSE EL PIJAMA QUIRÚRGICO FUERA DEL ÁREA QUIRÚRGICA, si se necesita salir a informar a los pacientes, en búsqueda de material o cualquier otra necesidad, el pijama DEBERÁ CAMBIARSE como medida de prevención de transmisión de patógenos.

 
11.6.2. Gorro

Si bien existe poca evidencia acerca de la efectividad de esta práctica excepto para el personal lavado cercano al campo quirúrgico, deben usarse y se recomienda su uso de manera generalizada. Cubrirá el pelo totalmente, flequillos, patillas, coletas, etc. Deberán ser transpirables, dependiendo de la organización del centro y de su servicio de medicina preventiva, serán de tela y personales (asegurando su lavado cuando sea necesario) o de material no-tejido desechables. Debe colocarse en la esclusa (vestuario) antes de pasar al área quirúrgica. Si el personal tiene barba es aconsejable el uso de gorros tipo escafandra.

11.6.3. Mascarilla

La mascarilla deberá ser del tipo quirúrgico: son mascarillas de uso sanitario, utilizadas por profesionales sanitarios en cirugía y otros procedimientos con el objetivo de proteger al paciente de posibles agentes infecciosos presentes en la cavidad nasal o bucal del usuario de la mascarilla.
Estas mascarillas quirúrgicas pueden estar previstas también para que los pacientes y otras personas las lleven puestas con el objetivo de reducir el riesgo de propagación de infecciones. Si el paciente es portador de patógeno transmisible por vía aérea, utilizará mascarilla quirúrgica, siempre que sea posible, durante toda la estancia en la unidad.
En base a su Eficacia de Filtración Bacteriana (BFE), se dividen en mascarillas quirúrgicas de Tipo I (BFE ≥ 95%) o Tipo II (BFE ≥ 98%). Existe un tercer tipo, denominado IIR, para aquellas mascarillas de tipo II que además son resistentes a las salpicaduras de sangre y otros fluidos biológicos del paciente que pudieran estar contaminadas por microorganismos. Están autorizadas como productos sanitarios, en base a lo establecido en el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios y se rigen por la normativa europea UNE-EN 14683.
El equipo quirúrgico, es decir, TCAE, enfermeras, anestesistas, cirujanos, MIR de cualquier especialidad, celador, personal de limpieza, y, en resumen, cualquier trabajador que acceda al quirófano (radiólogos, técnicos de rayos, de laboratorio, endoscopistas, etc.), deberá llevar mascarilla quirúrgica.

Se llevará siempre tapando nariz y boca, adaptando el elemento moldeable (alambre) sobre el puente de la nariz para un mayor ajuste. Se colocarán con la mínima manipulación posible, se cambiarán cada 4 horas o siempre que sea necesario, no se colgarán del cuello, ni se guardarán en el bolsillo para volver a usarlas. Se debe llevar siempre colocadas dentro del quirófano, haya actividad quirúrgica, o no.
Existen variaciones de las mascarillas quirúrgicas, como podrían ser las que portan pantalla de protección ocular, las mascarillas específicas para cirugías con láser y mascarillas de alta filtración.
Las mascarillas de alta filtración (también llamadas autofiltrantes), contienen un filtro de macropartículas gracias al cual pueden proteger al usuario de la mascarilla frente a la inhalación de contaminantes ambientales (en partículas o aerosoles), tales como agentes patógenos, agentes químicos, antibióticos, citostáticos, etc. No protegen frente a gases o vapores, si bien existen máscaras con filtros específicos para esos casos.
Las mascarillas autofiltrantes se consideran Equipos de Protección Individual (EPI), regulados por el Reglamento (UE) 2016/425 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2016, relativo a los equipos de protección individual y se rigen bajo la normativa europea UNE-EN 149. Se clasifican en base a su rendimiento en:

• FFP1 (filtro de partículas tipo P1): tienen una eficacia de filtración mínima del 78% y un porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 22%. Suelen emplearse frente a partículas de material inerte y no se recomiendan para uso sanitario.
• FFP2 (filtro de partículas tipo P2): tienen una eficacia de filtración mínima del 92% y un porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 8%. Se utilizan frente a aerosoles de baja o moderada toxicidad.

• FFP3 (filtro de partículas tipo P3): tienen una eficacia de filtración mínima del 98% y un porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 2%. Se utilizan frente a aerosoles de alta toxicidad.

Las mascarillas auto filtrantes pueden tener o no una válvula de exhalación para reducir la humedad y el calor dentro de la mascarilla, proporcionando una mayor comodidad al usuario y ofreciendo la sensación de una menor resistencia respiratoria. Estas mascarillas con válvula no deberían utilizarse en ambientes estériles, ni tampoco en el caso de pacientes infectados con COVID-19, ya que podrían transmitir el virus a través de la válvula, salvo en el caso de que la válvula estuviera protegida o diseñada para evitar dicha transmisión hacia el exterior.

11.6.4. Calzado y calzas

Se debe usar un calzado especial en la zona quirúrgica y de uso exclusivo para dicha área. Los ideales han de ser de goma para su fácil limpieza y secado ya que se deben limpiar si se contaminan y después de cada uso. Las calzas de plástico pueden aumentar la contaminación bacteriana de los suelos, y además se pueden contaminar las manos al ponerlas o quitarlas, por lo que su uso no se recomienda.
Si debido, como hemos comentado, a la ausencia de zuecos exclusivos, en previsión de fluidos abundantes, o si, el profesional tuviera que salir del área, al entrar de nuevo al quirófano deberá protegerlos con calzas hasta su limpieza. Las calzas deben ser desechables, impermeables y antideslizantes; cubrirán todo el zueco (o calzado) y deben retirarse dentro del quirófano.

11.6.5. Batas quirúrgicas

Distinguimos dos tipos:

• Batas estériles para el campo quirúrgico y técnicas de realización en esterilidad (por ejemplo, canalización vía central por parte del anestesista). Son de tejido hidrófugo para repeler agua y fluidos corporales del paciente, desechables de no-tejido o poliéster trilaminar, o reutilizables de poliéster. En algunos hospitales, los campos quirúrgicos y las batas se reutilizan, se envían tras su uso a lavanderías industriales especializadas en limpieza sanitaria.
  
  En general son resistentes a la penetración de fluidos, cómodas y no deben generar excesivo calor. La técnica de colocación requiere de la colaboración de la enfermera/TCAE circulante. Las zonas que se consideran NO ESTÉRILES de la bata son la espalda (atada desde detrás por la circulante u otro miembro del equipo presente en el quirófano y no estéril, por lo que pierde la esterilidad), la zona de la bata que queda por debajo de la mesa de instrumental y la zona de la manga por encima del codo hasta el hombro.

• Batas no estériles para protegernos durante procedimientos no estériles, pero que van a general salpicaduras o presencia de fluidos, como durante la recogida de muestras, o la limpieza de superficies.

11.6.6. Materiales de protección

• Delantales plomados: delantales, como su propio nombre indica, formados por una capa de plomo cubierta de tejido impermeable y de fácil limpieza tras su uso. De varios tamaños, con velcros de sujeción, correas y anclajes de fácil apertura. Son utilizados en cirugías que requieran escopia mediante radiaciones ionizantes, por ejemplo: osteosíntesis de traumatología o endoprótesis de cirugía vascular.

• Protectores de tiroides: coloquialmente conocidos como “cuellos” de plomo, cumplen la misma función que los delantales plomados.

• Guantes: existen en la actualidad un sinfín de materiales usados en la producción de guantes sanitarios (vinilo, látex, nitrilo, plomados, reutilizables, anti-pinchazos, etc.). Una de las clasificaciones que más nos atañe en el área quirúrgica es su clasificación en función de su uso, es decir, en que actividades se pueden usar, en función de su empleabilidad los podemos dividir en: estériles y no estériles.
  
  Guantes antipinchazos. Se reutilizan, se lavan y mandan al servicio de estéril a re-esterilizar. Se colocan antes de los guantes estériles de látex/nitrilo/vinilo que utilicemos para instrumentar. Poco utilizados porque se pierde mucha sensibilidad táctil digital.

Guantes de protección estériles, desechables, para su uso en cirugías que requieran de uso de escopia prolongada como protección ante rayos X, ß y secundarias. Realizan la protección sin plomo en su composición.

Usaremos guantes no estériles para todas las acciones que no impliquen mantener la esterilidad, o del paciente (campo quirúrgico, rasurado, desinfección…), o del material (manipulación del instrumental estéril en el campo quirúrgico), es decir, los emplearemos por ejemplo en limpieza del paciente, manipulación de muestras, limpieza del quirófano, etc. Se retirarán siempre que sea necesario.

Utilizarán los guantes estériles los miembros estériles del equipo (cirujanos, instrumentista y todo aquel que vaya a acceder al campo quirúrgico) y durante cualquier técnica invasiva (canalización de vías arteriales y venosas, sondaje vesical, etc.). Existen guantes estériles de látex, con y sin polvo en su interior (este absorbe el posible sudor palmar y facilita la colocación, si bien es un producto bastante alergénico) de nitrilo, de vinilo, etc.

La técnica de colocación de los guantes estériles requiere de unas directrices que se explican a continuación:

• Abrir el envase de los guantes estériles para añadirlos a la mesa de instrumental, si la hubiera, o, a una mesa auxiliar.

• Realizar el lavado de manos quirúrgico. (Se explica en el siguiente apartado:2.2 Lavado de manos).
• Coger el paquete de los guantes del envase de esterilización, que habrá abierto otra persona, o que habíamos añadido a la mesa de instrumental en el paso número 1.

• Todos los paquetes de guantes estériles (ver imagen explicativa paso nº1) identifican la lateralidad (guante derecho e izquierdo). Coger el primer guante con la mano contraria por el puño (que aparecerá doblado) tocando solamente el interior de esa doblez.

• Introducir la mano. NO RECOLOCAR LOS DEDOS, aunque haya dos dedos dentro de un solo dedo de guante. lo haremos posteriormente.

• Coger el segundo guante con la mano ya enguantada (como esté) por debajo del doblez e introducir la mano, procurando no tocar el exterior de los guantes.

• Desdoblar los puños tocando solo el exterior, y ahora sí, recolocar los dedos y ajustar los guantes sobre los puños de la bata.

• Para la retirada de los guantes estériles se retirará el primer guante, sin tocar el interior, y con la mano no enguantada se retirará el segundo sin tocar el exterior.
• Se desecharán fuera del campo quirúrgico. Durante cirugías muy largas, o ante el manejo de material de endoprótesis, se producen cambios de guantes, dichos cambios deben hacerse con la técnica correcta para no perder la esterilidad.
• También disponemos de guantes anti-pinchazos (aunque se pierde mucha sensibilidad y su eficacia no dispone de estudios que la respalden), guantes anti-corte (de fibra de spectra® de gran dureza que protege de cortes con el bisturí, pero no de pinchazos) y guantes plomados anti-radiación.

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