1. Concepto y clasificación
La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica multicausal caracterizada por hiperglucemia crónica asociada a alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteico que se manifiesta como consecuencia de defectos en la secreción, en la acción, o en ambas, de la hormona insulina (secretada en las células β del páncreas).
La clasificación de la DM ha ido sufriendo modificaciones, y se ordena de la siguiente manera:
• Diabetes de tipo 1
• Diabetes de tipo 2
• Diabetes gestacional
• Otros tipos específicos; dentro de este grupo existen subgrupos:
- Síndromes de diabetes monogénica:
o MODY (maturity-onset diabetes of the young) o diabetes del adulto de inicio juvenil.
o Diabetes neonatal.
- Enfermedades del páncreas (pancreatitis, fibrosis quística).
- Inducida por medicamentos (glucocorticoides).
2. Clínica y diagnóstico
La DM suele ser asintomática y detectarse en análisis rutinarios, aunque en ocasiones puede darse una cetoacidosis grave. Los patrones de presentación se clasifican de la siguiente manera:
• Presentación metabólica, forma clásica sobre todo en DM de tipo 1:
- Poliuria.
- Polidipsia.
- Polifagia.
- Enuresis en niños.
- Si el déficit de insulina es grave: náuseas, vómitos, respiración de Kussmaul, deshidratación.
• Presentación no metabólica
• Presentación asintomática
Para realizar el diagnóstico de la DM se necesita hacer determinación glucémica. Esta puede ser de 2 tipos:
• Glucemia basal
• Curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
3. Tratamiento
El paradigma de tratamiento en la DM debe ser multifocal y perseguir determinados objetivos:
• Corregir los valores de glucosa para que se acerquen a la normalidad.
• Prevenir o retrasar el desarrollo de complicaciones.
• Tratar trastornos asociados (dislipemia y HTA).
• Evitar conductas de riesgo (fumar).
• Preservar la calidad de vida del paciente.
3.1 Dieta
Sobre las recomendaciones en la dieta, estas deben consensuarse con el paciente para poder alcanzar un régimen dietético que permita lograr los objetivos. Hay que componer una dieta que mantenga o alcance el peso normal. Se pueden distinguir 3 situaciones:
• DM de tipo 2 con exceso de peso: corregir el peso debe ser lo prioritario
• DM de tipo 2 con peso normal y reserva insulínica: se podría recomendar una ingesta de principios inmediatos similar a la de la población no diabética, pero se tiende a disminuir los hidratos de carbono y se propugna la dieta mediterránea como la base de alimentación.
• DM insulinopénica: se debe instruir al paciente sobre las cantidades de alimentos que hay que ingerir, ya que deben ir en relación con las dosis de insulina. Se habla de unidades-ración, que pueden ser intercambiadas en función de la comida.
3.2 Ejercicio
Es un pilar importante en el tratamiento de la diabetes debido a sus efectos hipoglucemiantes (existe mayor captación de la glucosa por parte de las células musculares) y reductores de los factores de riesgo cardiovascular (a nivel lipídico se consiguen elevar las cantidades de lipoproteínas de alta densidad y decrecer las de colesterol y triglicéridos).
3.3 Insulina
Principal fármaco empleado en el control de la DM de tipo 1. En la DM de tipo 2 puede ser necesaria cuando el uso de antidiabéticos orales, la dieta y el ejercicio no sean suficientes. Puede clasificarse en función de 2 factores:
• Origen
• Farmacocinética
3.4 Antidiabéticos orales (ADO)
Aunque se emplean en el tratamiento de la DM de tipo 2, un porcentaje de estos pacientes suelen requerir insulina con el paso del tiempo. Según el mecanismo de acción, los ADO pueden clasificarse en diferentes grupos:
A. Secretagogos de insulina: estimulan secreción endógena de insulina. Existen:
o Sulfonilureas
o Glinidas
B. Sensibilizadores de la acción de la insulina: mejoran la utilización de la insulina por parte de los tejidos sensibles a ella. Existen:
o Biguanidas (metformina).
o Glitazonas o tiazolidinedionas.
C. Modificadores de la absorción de hidratos de carbono: reducen la hidrolisis y la absorción de los hidratos de carbono. Existen:
A.Inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa y miglitol).
D. Aumentadores de eliminación renal de glucosa:
o Inhibidores de la SGLT-2
E. Moduladores de las incretinas
o Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
o Agonistas del receptor de GLP-1
4. Complicaciones agudas
Son fundamentalmente las siguientes:
• Hipoglucemia:
• Cetoacidosis diabética (CAD)
• Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
5. Complicaciones crónicas
Representan la principal causa de morbimortalidad en la DM. Dependiendo del tiempo de evolución de la DM, y de su control, las complicaciones crónicas serán más o menos graves. El endotelio vascular es el sustrato más afectado por la hiperglucemia; se pueden diferenciar 2 grandes grupos:
A. Microangiopatía diabética: la afectación se produce en capilares esenciales para la función del órgano. Son de especial relevancia:
o Retinopatía diabética: es la primera causa de ceguera en países occidentales. Más frecuente en DM de tipo 1, en diagnósticos tardíos de DM de tipo 2 no es infrecuente observar daño retiniano. Su presencia implica mayor probabilidad de complicaciones cardiovasculares.
o Nefropatía diabética: representa la principal causa de muerte en la microangiopatía diabética, y es factor de riesgo para complicaciones cardiovasculares.
o Neuropatía diabética: se debe a una degeneración axonal y desmielinización (neuropatía mixta). Es una enfermedad heterogénea con distintas presentaciones clínicas, de las que la más frecuente es la polineuropatía simétrica distal con hipoestesias y parestesias (distribuciones en guante o calcetín) además de dolor y trastornos motores.
B. Macroangiopatía diabética: la afectación endotelial se localiza a nivel de arterias de mayor tamaño que irrigan órganos vitales como corazón o cerebro.
C. Mixta: se considera pie diabético aquel que presenta una alteración anatómica o funcional causada por anomalías neurológicas y/o ciertos grados de enfermedad vascular periférica en diabéticos, y que supone mayor riesgo de padecer infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos.