El concepto de estreñimiento es algo que difiere en gran medida dependiendo de cómo lo pueden describir los pacientes, y lo que consideran los profesionales. Para generar consenso y poder llegar a un diagnóstico como tal de estreñimiento se han consensuado los criterios de Roma que en su última versión (Roma IV) se recogen en la siguiente tabla. Hay que puntualizar que los criterios de Roma se refieren a un conjunto de patologías anteriormente referenciadas como Trastornos Funcionales Digestivos, y que desde la revisión de 2016 tienden a denominarse Trastornos de la Interacción Intestino-Cerebro. De esta manera se podría decir que una función defecatoria saludable es la que conlleva al menos tres evacuaciones por semana, indoloras, sin excesivos esfuerzos y con sensación de evacuación completa del recto.
Con relación a su etiología el estreñimiento puede ser primario, o secundario (como se describe en la tabla siguiente). En el primario caben destacar cuatro posibles causas:
- Dieta inapropiada, despreocupación deposicional y supresión voluntaria.
- Alteración de la función anorrectal. En la defecación se produce compresión abdominal unida a relajación anal. En determinados pacientes hay una mala relajación anal, incluso con contracción paradójica que impide la evacuación. Esto se conoce como disinergia defecatoria (o defecación obstructiva, obstrucción funcional de salida, disquecia o anismo).
- Alteración del tránsito colónico; en casos graves inercia colónica.
- Percepción distorsionada, autoconvencimiento de estreñimiento cuando no es así. Frecuente.
Estreñimiento Secundario
Tabla 33.
Fuente: Tomado de Urgencias gastrointestinales (ISBN: 978-84-16861-65-1). SalusPlay; 2018.
En relación con el tratamiento podemos sintetizar de la siguiente forma:
- Medidas higiénico-dietéticas(dieta variada, frutas y verduras; evacuar al notar llenado rectal; uso de fibra en dieta o con suplementos…)
- Biofeedback para la disinergia defecatoria
- Empleo de laxantes (osmóticos, lubricantes, salinos, surfactantes, estimulantes -los derivados de la antraquinona pueden colorear la mucosa, dando lugar a la melanosis coli-)
- Cirugía en casos muy específicos y concretos
Tabla 34.
11.1 ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
La enfermedad de Hirschsprung, también conocida como megacolon agangliónico, es una afección congénita que afecta el sistema nervioso entérico del intestino. Esta condición se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en una sección del intestino, lo que impide la relajación normal del músculo intestinal y provoca una obstrucción funcional. El síntoma principal que nos hace sospechar la enfermedad es el estreñimiento.
Es una afección congénita, lo que significa que está presente desde el nacimiento. Es posible que algunos casos pasen desapercibidos durante la infancia, y no se diagnostiquen hasta la edad adulta. Esto es poco común, pero puede ocurrir en casos más leves o cuando los síntomas son menos evidentes
Pruebas Diagnósticas: Las pruebas diagnósticas, como la biopsia rectal y la manometría anorrectal, pueden confirmar la ausencia de células ganglionares en el segmento afectado del intestino.
11.2 IMPACTACIÓN FECAL
La impactación fecal, o fecaloma, consiste en una acumulación de heces duras en el recto y/o en el colon que el paciente no puede expulsar de manera espontánea. Se considera una de las complicaciones más importantes del estreñimiento. El fecaloma suele aparecer con mayor frecuencia en los ancianos incapacitados o institucionalizados y en los enfermos terminales de cáncer.
Su localización más frecuente es la ampolla rectal (70%), el colon sigmoide (20%) y el colon proximal (10% de los casos).Se manifiesta en el contexto de un cuadro de estreñimiento crónico y puede producir anorexia y deterioro del estado general acompañado de diarrea por rebosamiento con incontinencia fecal y/o urinaria.
Manejo:
- Si el fecaloma no está al alcance del tacto rectal, aplicaremos un enema de limpieza para ablandar la masa fecal.
- Si, por tacto rectal, detectamos una masa no muy dura, podemos recurrir a los enemas de limpieza en combinación con laxantes.
- Si se detecta una masa de heces muy dura, se realizará una extracción manual del fecaloma.
Extracción manual del fecaloma:
- Material necesario: Guantes, lubricante anestésico hidrosoluble, recipiente para recogida de residuos, protector para la cama y material para el aseo posterior del paciente
- Procedimiento: En primer lugar, informar al paciente. A continuación, hay que ayudarle a adoptar la posición de Sims (ver imagen) o, si no tolera la posición anterior, en decúbito supino con ambas caderas y rodillas flexionadas. Tras un lavado de manos se colocará un guante en la mano no dominante y dos guantes en la dominante. Seguidamente se vaciarán 1-2 cánulas de lubricante en la ampolla rectal del paciente, esperando unos 10 min hasta que haga efecto.
Imagen 18.
Una vez lubricado abundantemente el dedo índice y tras comunicar al paciente que va a comenzar el procedimiento, se le sugiere que inspire profundamente y que espire con lentitud (favorece la relajación esfinteriana). A continuación, se le indica que realice un esfuerzo defecatorio y en ese momento se aprovecha para introducir el dedo índice en el recto. De manera muy suave se realizarán movimientos rotatorios, para romper el fecaloma y con un movimiento de retracción del dedo se extraerán fragmentos de las heces que se depositarán en el recipiente. Esta maniobra se realizará repetidamente para conseguir retirar la mayor cantidad posible de material fecaloideo. Una vez finalizada la maniobra, se limpiará la zona anal del paciente y se retirarán las heces y los guantes.
Observaciones:
Vigilar la aparición de reacciones vagales, sangrado o un dolor anal intenso, que conllevaría la interrupción del proceso.
11.3 TÉCNICA MALONE (ENEMA ANTERÓGRADO)
Anomalías congénitas como espina bífida, ano imperforado, enfermedad de Hirschprung y cirugías pélvicas repetidas pueden causar incontinencia fecal y estreñimiento crónico. Los enemas retrógrados a través del ano no siempre son efectivos para el manejo de la constipación severa e incontinencia fecal y se precisan otras técnicas para su manejo.
La técnica de enema anterógrado descrita por Malone en 1990, consiste en la administración anterógrada de lavados a través del apéndice mediante un catéter para vaciar el colon y prevenir el estreñimiento.
Imagen 19.
11.4 DIARREA
La diarrea se define como la evacuación de heces blandas o acuosas, normalmente al menos tres veces en un período de 24 horas. Refleja un mayor contenido de agua en las heces, ya sea debido a una absorción deficiente de agua y/o a una secreción activa de agua por parte del intestino.
La mayoría de los casos de diarrea aguda en adultos son de etiología infecciosa y se resuelven solo con tratamiento sintomático.
Según la OMS la diarrea se puede clasificar atendiendo a su severidad como:
- Diarrea acuosa aguda: dura varias horas o días
- Diarrea con sangre aguda (denominada también disentería)
- Diarrea persistente: dura 14 días o más
- Diarrea crónica: dura >30 días
La diarrea también se puede clasificar según el mecanismo fisiopatológico como en la siguiente tabla:
Tabla 35.
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- Resolución de 30 de junio de 2022, de la Dirección General de Salud Pública, por la que se validan las Guías para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os de: Hipertensión, y la de: Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Disponible en: BOE-A-2022-11127 Resolución de 30 de junio de 2022, de la Dirección General de Salud Pública, por la que se validan las Guías para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os de: Hipertensión, y la de: Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.