Consiste en la administración de mezclas definidas de nutrientes (fórmulas enterales) por vía digestiva, o bien a través de la cavidad oral, sondas de diferente tipo (nasogástricas y nasoenterales), o bien mediante catéteres (gastrostomía o yeyunostomía). Se erige como la opción principal de soporte nutricional artificial por delante de la nutrición parenteral, aunque no son excluyentes. Presenta una serie de ventajas:
- Más fisiológica.
- Mantiene mejor la integridad de la mucosa intestinal y su función de barrera.
- Disminuye la posibilidad de traslocación bacteriana.
- Sus complicaciones son menos frecuentes y graves.
14.1 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Se indica la NE cuando exista algún tramo gastrointestinal funcional y en alguna situación como las siguientes:
- Limitaciones en la ingesta, deglución, digestión, absorción y/o metabolización de alimentos naturales (por ej.: anorexia, síndromes malabsortivos, coma, etc.).
- Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes no cubiertos con alimentación natural (síndromes hipermetabólicos, quemaduras, etc.).
NUTRICIÓN ENTERAL
Tabla 30.
14.2 SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS
Las fórmulas enterales consisten en mezclas definidas de macronutrientes y micronutrientes equilibradas y completas, a diferencia de los suplementos, que no tienen por qué ser equilibrados. Hay que evaluar la capacidad de absorción y digestión del paciente, así como la presencia de situaciones especiales que hagan escoger un tipo u otro de fórmula, sin olvidar el volumen tolerable por el paciente, la necesidad de fibra dietética, los requerimientos proteicos y la conveniencia de aportar triglicéridos de cadena media. En función de la fuente de proteínas, las fórmulas se pueden clasificar en las siguientes:
- Poliméricas: proteínas completas, generalmente seroproteínas, lactoalbúmina. Los HC son polisacáridos. Las grasas se aportan como triglicéridos de cadena media polinsaturados de origen vegetal. Se pueden usar en casi cualquier situación siempre que exista funcionalidad digestiva. Existen subgrupos según el aporte proteico, la cantidad calórica y la presencia de fibra.
- Oligomonoméricas: proteínas hidrolizadas. Los HC suelen ser glucosa, fructosa y maltosa. Los lípidos son una mezcla de triglicéridos de cadena media y larga. Su uso está relegado a intestino corto, pancreatitis aguda e intolerancia a fórmulas poliméricas.
- Fórmulas especiales: en este caso, su composición se adapta a determinadas situaciones patológicas y/o incorpora ciertos nutrientes con propiedades terapéuticas. Se agrupan en:
- Fórmulas específicas para insuficiencia renal crónica: en prediálisis se reduce el aporte de proteínas, Na, K y P, y en diálisis se incrementa algo la cantidad proteica con restricción de Na, K y P.
- Fórmulas específicas para hepatopatía: aa de cadena ramificada, triglicéridos de cadena media y larga y restricción de Na.
- Fórmulas específicas para DM e hiperglucemia: existe una variante con reparto estándar de nutrientes (HC de bajo IG) empleada para reducir glucemia posprandial y otra rica en grasa (principalmente monoinsaturada) para la hiperglucemia de estrés.
- Fórmulas específicas para pacientes críticos: hiperproteicas e inmunonutrientes (arginina, glutamina, nucleótidos y ácidos omega-3).
- Fórmulas específicas en caquexia tumoral: hiperproteicas con aporte de ácido eicosapentaenoico, con capacidad orexígena y antinflamatoria.
14.3 VÍAS DE ACCESO
COMPLICACIONES DE LA NE
La aplicación de NE por vía digestiva no oral puede realizarse a través las siguientes técnicas:
- No invasivas, sondaje nasodigestivo: colocación de sonda nasográstica o, en caso de problemas de vaciado gástrico, con necesidad de reposo pancreático o alto riesgo de broncoaspiración, se opta por sondas nasoduodenales o nasoyeyunales.
- Mínimamente invasivas: la gastrostomía (sonda de acceso directo al estómago) suele emplearse cuando el sondaje nasoentérico es imposible o la sonda debe permanecer mucho tiempo. Puede hacerse de forma endoscópica (gastrostomía endoscópica percutánea o PEG, por sus siglas en inglés) o radiológica. Según las últimas guías de nutrición de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), cuando la PEG no es una opción posible, las alternativas seguras para la nutrición enteral incluyen: Gastrostomía percutánea laparoscópica asistida (PLAG; colocación de un tubo mediante cirugía laparoscópica) y gastrostomía percutánea radiológica (PRG; colocación de un tubo mediante procedimientos radiológicos).
En el caso de la yeyunostomía, el acceso se realiza al yeyuno si no es posible la colocación de una gastrostomía. Se puede hacer a través de vía endoscópica o radiológica, y en último caso quirúrgica.
En relación con las complicaciones de la NE se puede agrupar en 4 tipos:
- Gastrointestinales, las más frecuentes son las siguientes:
- Diarrea: la de mayor frecuencia. De tipo osmótico, puede propiciar la suspensión de la NE. Sus causas pueden ser la alteración de la flora bacteriana, la composición de la fórmula, la contaminación bacteriana de la fórmula, el modo de administración, la velocidad de infusión o la temperatura. Se debe tratar según la causa (reducir velocidad, administrar la Temperatura correcta, tratar infección, etc.).
- Estreñimiento: poco frecuente, más en ancianos encamados.
- Distensión abdominal: se ha superado la capacidad de absorción. - Mecánicas:
- Lesiones por decúbito: en zona de inserción o del recorrido de la sonda.
- Obstrucción de la sonda: suele ocurrir por sedimentos de la fórmula y por uso de medicamentos que la obstruyen. Se suele resolver administrando bolo de agua tibia de 30 ml con cierta presión y aspirado.
- Conexión incorrecta de NE a una vía intravenosa, con graves consecuencias metabólicas e infecciosas. - Broncoaspiración: potencialmente muy grave, que cursa con neumonía y/o hipoxia. Contribuyen a su aparición la sedación, la posición supina, la ventilación mecánica, la administración en bolos o la edad avanzada, entre otros. En caso de presentarse, debe suspenderse la NE. Se debe valorar el residuo gástrico para prevenirla (cada 6-8 h en las primeras 48-72 h y luego cada 24 h).
- Metabólicas:
- Hiperglucemia: puede ser la manifestación de una DM no conocida o una descompensación de esta.
- Desequilibrios hidroelectrolíticos como la hipernatremia que suele ocurrir no por exceso de Na, sino por déficit de agua.
- Síndrome de realimentación: menos frecuente que en la nutrición parenteral. Se debe aportar el 100 % de los micronutrientes.
14.4 FORMAS DE ADMINISTRACIÓN Y CUIDADOS
La NE debe iniciarse de forma progresiva e incrementarse según tolerancia. Puede administrarse de varias formas:
- Oral: la más fisiológica.
- Intermitente: con periodos de descanso entre tomas. Comprende varios tipos:
- En bolos: con jeringa, de manera lenta (20-30 min) hasta completar la toma (200-500 ml).
- Gota a gota: similar a la anterior desde una bolsa o en bomba.
- Continua: se administra de forma ininterrumpida durante periodos variables (12-24 h) a través de sistemas de regulación manual o por bomba. Es menos fisiológica que la intermitente, pero, a cambio, produce menos distensión gástrica y menor riesgo de aspiración y de diarrea. Se debe lavar el sistema de forma periódica para evitar sedimentación y/u obstrucción.
A la hora de administrar la NE hay que seguir estas normas:
- Evitar las manipulaciones innecesarias.
- Comprobar el aspecto (color, olor…) y fecha de caducidad.
- Administrar a Temperatura ambiente, nunca frío, debido a posibles cólicos gástricos.
- Valorar la existencia de alergias alimentarias.
- Auscultar los ruidos intestinales para confirmar que no existe íleo paralítico.
- Colocar al paciente en posición de Fowler y mantenerlo así hasta 30-60 min tras la toma. De esa manera se evita aspiración y reflujo.
- Antes de la toma, comprobar el residuo gástrico. Si existe un débito >500ml, se debe esperar para valorar nuevamente; de persistir, no se administrará la toma correspondiente. Si la administración es continua, revisar ese residuo deteniendo la infusión unos 30 min (cada 6 h las primeras 48-72 h y después cada 24 h); si es positivo, esperar 1 h y volver a medir.
- Si la administración se hace de manera intermitente, hay que administrar volúmenes no superiores a 400-500 ml en cada toma y espaciar según indicación.
- En la administración continua se debe iniciar a velocidad baja (30-50 ml/h) e incrementar cada día hasta alcanzar la pauta prescrita. Cada vez que se interrumpa, se debe lavar el equipo y es recomendable cambiar la bolsa y el tubo de conexión cada 24 h.
En lo que a administración de medicamentos se refiere es conveniente tener en cuenta lo siguiente:
- Lavar la sonda con, al menos, 10 cm³ de agua.
- Administrar el fármaco siempre diluido (tanto sólidos como líquidos) en 10-20 cm³ de agua.
- Si se administran varios medicamentos, separarlos (no mezclar en la misma jeringa). Entre 2 medicaciones, lavar la sonda con 5-10 cm³ de agua.
- Tras administrar la medicación, lavar la sonda con 20-50 cm³ de agua.
- Si la sonda se conecta a un sistema de aspiración, clampar y esperar (unos 30 min) para reconectar.
- Si recibe nutrición enteral continua, valorar detenerla, ya que esta puede interaccionar con algunos fármacos y producir precipitación, inactivación, disminución de su absorción, etc. Interrumpir 15-20 min la nutrición antes y después de administrar el fármaco.
- En caso de que la administración de nutrición sea en bolos, desconectar esta 1 h antes de administrar medicación.
- Dejar al paciente en posición de Fowler, al menos durante 30 min, tras administrar el fármaco para evitar el reflujo.
BIBLIOGRAFÍA
- Berman A, Snyder S. Kozier y Erb. Fundamentos de enfermería. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Hinkle J, Cheever K. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 14. ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
- Berman A, Snyder S. Kozier y Erb. Fundamentos de enfermería. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Hinkle J, Cheever K. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 14 ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.