Las patologías obstructivas del pulmón son aquellas relacionadas con la obstrucción al flujo normal de aire en los pulmones. Las dos principales son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma.
16.1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
La EPOC es una patología que se caracteriza por la obstrucción crónica al flujo aéreo con síntomas persistentes. La limitación al flujo aéreo se manifiesta como disnea y suele ser progresiva. El avance de la enfermedad suele ser lento y progresivo y solo en algunos casos es parcialmente reversible.
Respectos a los factores de riesgo de la EPOC, se encuentran los siguientes:
Sus principales síntomas, que empeoran con el tiempo si no se tratan adecuadamente, son la disnea, tos crónica (acompañada o no de expectoración y de predominio matutino). También se caracteriza por la existencia de agudizaciones y la frecuente presencia de comorbilidades. También pueden aparecer sibilancias y opresión torácica. En periodos más avanzados puede aparecer pérdida de peso, anorexia y síntomas de depresión y ansiedad. También se habla de efectos asociados sistémicos (pérdida de peso, disfunción muscular, osteoporosis, depresión e inflamación sistémica).
En relación al diagnóstico de la enfermedad, se proponen los siguientes pasos (1. Diagnóstico. 2. Estratificar el riesgo (bajo o alto). 3. Caracterizar (fenotipo clínico). 4. Tratamiento (guiado por síntomas o por fenotipo).
En una persona con síntomas (tos crónica) a partir de los 35 años o más, con hábito tabáquico (al menos 10 paquetes al año) debe haber una sospecha clínica. En ese caso se realiza una espirometría más prueba broncodilatadora. Si el índice (FEV1/FVC) post broncodilatación es menor al 0,7 se confirma el diagnóstico. El grado de obstrucción, medido con el FEV1 tras el broncodilatador se clasifica en leve (>80%), moderada (<80% y >50%), grave (<50% y >30%) y muy grave (<30%). Además de los síntomas descritos que plantean la sospecha de EPOC, son útiles los siguientes aspectos:
Tabla 29
Se pueden diferenciar varios tipos de EPOC:
Tabla 30
Respecto al tratamiento de la EPOC, el objetivo es reducir síntomas, disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones, mejorar la calidad de vida y la supervivencia. Se recomiendan las siguientes medidas:
Tabla 31
16.1.1 Cuestionarios y escalas en EPOC
Las escalas más destacadas del EPOC se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 32
En relación con la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) y el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC los puntos más importantes son los siguientes:
Para el diagnóstico, en un contexto clínico adecuado (disnea, tos crónica o producción de esputo, antecedentes de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad), una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible y con una FEV1/FVC menor de 0,7 postbroncodilatación confirma la patología.
En la realización de la espirometría, en contraposición a la SEPAR, indican que la pausa entre la inspiración y espiración debe ser menor a un segundo. Se registrará el valor más alto de FEV1 y FVC de las tres curvas de espirometría (que no debería variar más del 5% o 150ml). Para la prueba de broncodilatación se propone dosificación de 400mcg de agonista beta de acción corta (se realiza la espirometría a los 10-15 minutos) o 160mcg de anticolinérgico de acción corta (se realiza la espirometría a los 30-45 minutos) o una combinación de ambos fármacos.
Respecto al tratamiento la guía GOLD clasifica a las personas con EPOC en grupo A (0-1 exacerbaciones moderadas que no llevo a hospitalización y un valor 0-1 en la escala de disnea de disnea modificada del Medical Research Council y menos de 10 puntos en la Prueba de evaluación de la EPOC), grupo B (0-1 exacerbaciones moderadas que no llevo a hospitalización y un valor 2 o más en la escala de disnea de disnea modificada del Medical Research Council y más de 10 puntos en la Prueba de evaluación de la EPOC) y grupo E (2 o más exacerbaciones moderadas o 1 o más exacerbaciones que llevaron a hospitalización).
16.2 ASMA
El asma es una hiperreacción bronquial inespecífica y reversible que produce inflamación y obstrucción bronquial. La intensidad de la reacción es variante y suele revertir espontáneamente o mediante el uso de fármacos.
Los factores de riesgo del asma se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
Entre los factores desencadenantes de la reacción asmátIca el principal son las alergias (causadas principalmente por ácaros, polen y animales domésticos y moho). En algunos casos también puede producirse por el aire frío, el ejercicio, tras realizar un esfuerzo o por infecciones víricas.
El diagnóstico se establece cuando, en un paciente con síntomas de sospecha de la enfermedad, se obtiene una prueba de función pulmonar (espirometría) que demuestra objetivamente la alteración compatible. Existen alteraciones funcionales que son la obstrucción del flujo aéreo, la reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial.
En la prueba objetiva, la prueba de broncodilatación, se recomienda administrar 4 inhalaciones sucesivas de 100 µg de salbutamol, o su equivalente, mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos. Se considera como respuesta positiva (o broncodilatación significativa) a un aumento del FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml respecto al valor basal. o > 10% del valor teórico de referencia de FEV1 o FVC. Un criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF > 20 %).
La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del FEV1 o del PEF tras 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 µg/día de fluticasona o equivalente). Aunque característica del asma, la reversibilidad de la obstrucción bronquial no está presente en todos los pacientes.
La prueba de provocación bronquial inespecífica, para analizar la hiperrespuesta bronquial puede ser de ayuda en pacientes con sospecha clínica de asma y función pulmonar normal. Se pueden emplear agentes directos, como la metacolina o la histamina, o indirectos, como la adenosina monofosfato, el manitol o la solución salina hipertónica.
Para el estudio de la alergia, y determinar la sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el asma, la prueba de punción intraepidérmica o prick con extractos estandarizados es el método de elección por su alta sensibilidad, bajo coste y valoración inmediata.
Se plantean una lista de preguntas clave para la sospecha de asma: ¿ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho? ¿ha tenido tos, sobre todo por las noches? ¿ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo? ¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar después de hacer ejercicios moderados o intensos? ¿Ha padecido resfriados que le duren más de 10 días o le “bajan al pecho”? ¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian o que le bajan esos síntomas? ¿Tiene usted algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?
El tratamiento se fundamenta en:
Tabla 34
Respecto a la sintomatología la sibilancia es el signo más característico, además de la disnea, la tos y la opresión torácica. Se habla de ellos como síntomas guía. Suelen aparecer varios signos o síntomas a la vez y no de forma aislada. Son de predominio nocturno, o de madrugada y provocados por los diferentes posibles desencadenantes.
Según parámetros clínicos y funcionales se diferencian 4 categorías o tipos de asma:
Asma intermitente (escalón 1 de tratamiento), asma persistente leve (escalón 2 de tratamiento), persistente moderado (escalón 3 o 4 de tratamiento) y persistente grave (escalón 5 o 6 de tratamiento). La mayoría padece el intermitente o el persistente leve.
En función del grado de control se habla de asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada. El control del asma trata de reducir el riesgo futuro y de alcanzar el control actual de la patología. Para valorar el control actual existen el Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ). Existe también el cuestionario llamado “Inventario revisado de conductas problemáticas asociadas al asma (ICPA-R)” que puede detectar pacientes que presenten tasas anormalmente elevadas de comportamiento no adaptativo y/o disfuncionales en relación con la enfermedad.
El control del asma puede ser evaluado por el propio paciente con la monitorización de síntomas y con el medidor flujo máximo espiratorio (Peak Expiratory Flow). Se tiene que realizar al menos 2 veces al día durante 2-3 semanas, al despertar y antes de acostarse y antes y 15 minutos después de usar un broncodilatador de acción corta. Existen dispositivos analógicos y digitales, se muestran ambos en las siguientes imágenes.
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