2.1 ESGUINCES
La lesión de los elementos capsulares o ligamentosos se produce cuando una articulación es forzada más allá del límite normal del movimiento.
2.2 ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS
Consiste en la inflamación de la membrana sinovial. Cursan con dolor, inflamación e impotencia funcional.
Se clasifican en los siguientes tipos:
- Monoartrosis: afectación de una articulación.
- Oligartrosis: afectación de 2-3 articulaciones.
- Poliartrosis: afectación de
Clasificación de artropatías
2.3 ARTRITIS POR CRISTALES
Se trata de una enfermedad secundaria al depósito de cristales (ácido úrico, pirofosfato y oxalato cálcico) en las estructuras intra- y periarticulares.
2.3.1 Artritis gotosa
Los depósitos de ácido úrico generan una inflamación crónica que termina desencadenando la aparición de tofos (en el tejido cartilaginoso, en los tejidos blandos y tendones).
Los depósitos también se acumulan en los riñones.
Un ácido úrico elevado produce la formación de cristales, mientras que la inflamación articular se produce por la liberación de estos.
ETIOLOGÍA
- Aumento de producción (ingesta elevada de purinas), destrucción celular.
- Reducción de la excreción renal.
CLÍNICA
- Monoartritis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo, rodilla o codo (que produce bursitis).
TRATAMIENTO
- se recomienda la prescripción inicial de alopurinol hasta alcanzar objetivo terapéutico o dosis máximas toleradas o aprobadas
- En pacientes con gota y evento cardiovascular previo, se recomienda alopurinol como tratamiento de primera línea
- Se recomienda considerar las mismas dianas terapéuticas de uricemia en pacientes con gota y enfermedad renal crónica que en pacientes con gota sin enfermedad renal crónica
- El tratamiento farmacológico hipouricemiante debe iniciarse desde dosis bajas escalando, si fuera necesario, de forma progresiva hasta alcanzar las dosis efectivas para conseguir un nivel de uricemia terapéutica. El nivel de uricemia terapéutico sería al menos
- En el tratamiento agudo de gota no está indicado el tratamiento con alopurinol.
- En caso de ataque agudo de gota: Colchicina + AINE. Colchicina o AINE como monoterapia. O bien tratamiento con glucocorticoides.
- La elección entre AINE y glucocorticoides en el tratamiento del ataque de gota dependerá de las preferencias y las comorbilidades de los pacientes.
- En caso de gota Inter crítica o con inflamación persistente, el tratamiento con Colchicina va dirigido como primera línea de profilaxis del ataque de gota.
DIETA
Debe establecerse una dieta específica pobre en purinas:
- Evitar el ayuno prolongado.
- Evitar mantener un peso elevado.
- Tomar abundante agua (más de 2 litros/día).
- Evitar el consumo de alcohol. Especialmente la cerveza, por su contenido en guanosina (incluido la cerveza sin alcohol).
- Evitar bebidas ricas en fructosa y refrescos azucarados.
- Disminuir el consumo de alimento ricos en purina: carnes grasas, vísceras, carne de ganso o pato, mariscos, huevas de pescado, quesos grasos (curados); manteca de cerdo, sebo y tocino. Lentejas.
- La ingesta de café, cereza y alimentos ricos en vitamina C, parecen ser protectores disminuyendo el riesgo de gota.
Se recomienda la radiografía simple para valorar la presencia de daño articular establecido y el seguimiento de las erosiones óseas.
Se recomienda la ecografía para valorar la respuesta del depósito de urato, doble contorno y tamaño de tofos, al tratamiento hipouricemiante.
2.4 ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica autoinmune, suele ser simétrica y en ocasiones remitente. De causa desconocida, afecta las articulaciones y los tejidos extraarticulares.
Es más frecuente en mujeres, así como en fumadores, y presenta manifestaciones variadas, de ahí que haya diversos grados de molestias y limitaciones. Pueden llegar a ocasionar una destrucción progresiva de las articulaciones, con deformidades asociadas.
La sinovial está engrosada, por lo que el tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se transforma en un tejido de granulación que destruye y remplaza al cartílago y, posteriormente, a la epífisis.
Los pacientes presentan un factor reumatoide positivo en el 75% de los casos y en las etapas iniciales la radiología es normal.
2.4.1 Clínica artritis reumatoide
GENERALES
- Malestar general, fatiga, anorexia y pérdida de peso.
- Rigidez matinal de 30-60 minutos.
ARTICULARES
- Dolor y aumento del volumen articular.
- Pérdida de la función articular.
- Dolor laríngeo, disfagia o ronquera por compromiso del cricoaritenoideo.
OCULARES
- Ojo seco, sensación de cuerpo extraño, ardor o secreción
- Episcleritis: dolor y ojo rojo
CARDIACOS
- Angina y respiración entrecortada
- Pericarditis
PULMONARES
- Inflamación pleural y nódulos
2.4.2 Exploración física
- Nódulos reumatoideos en el 30 % de los pacientes.
- Granulomas indoloros ubicados en el tejido subcutáneo.
- Edema, aumento de la temperatura, derrame, deformidad, alteración de los reflejos.
- Afecta principalmente a los dedos del pie, muñecas y rodillas. No es habitual que presente monoartritis.
2.4.2.1 Manos
- Aumento del volumen de las interfalángicas proximales (IFP) y 2.ª-3.ª metacarpofalángica (MCF).
- Subluxación de la MCF con desviación cubital de los dedos.
- Deformidades de Boutonnière.
- Deformidad en cuello de cisne.
- Pérdida de la pinza.
2.4.3 Criterios diagnósticos
Debe cumplir al menos 4 de los 7 criterios, y al menos durante 6 semanas de evolución:
- Rigidez matinal de por lo menos 1 hora
- Artritis de 3 o más articulaciones
- Aumento del volumen de las muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
- Artritis simétrica, aunque puede no serlo absolutamente. Nódulos reumatoideos
- Factor reumatoide sérico positivo
- Alteraciones radiológicas características: erosiones y osteoporosis yuxta articular
2.4.4 Criterios de remisión
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad.
- Rigidez matutina ausente o no superior a 15 minutos
- Ausencia de cansancio
- Ausencia de dolor articular espontáneo
- Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) normal
2.4.5 Tratamiento
- Calcio y vitamina D y bifosfonatos para prevenir la osteoporosis secundaria a los corticoides.
- Analgésicos y antinflamatorios no esteroideos (AINE).
- Corticoides.
- Fármacos modificadores de la enfermedad: metotrexato.
- Anti-TNF (factor de necrosis tumoral).
- Dieta: consumir grasas polinsaturadas con el objetivo de disminuir la actividad inflamatoria, así como el sobrepeso.
- Ejercicio físico de fortalecimiento (isométricos e isotónicos) y de elasticidad. Contribuyen a evitar la rigidez articular, la atrofia de los tejidos y a mantener la función articular.
- Evitar posiciones de flexión y adoptar posiciones de extensión.
- Mantener un correcto alineamiento corporal.
- Aplicar hielo en las articulaciones en periodos de exacerbación.
- Aplicar calor para aliviar la rigidez.
2.4.6 Consideraciones del tratamiento con metrotexato
- Se recomienda administrar una dosis de prueba por vía parenteral una semana antes de iniciar el tratamiento, con el fin de detectar si se producen reacciones adversas idiosincrásicas.
- La dosis inicial recomendada es de 7,5 mg de metotrexato una vez por semana, administrados por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. No se debe superar una dosis semanal de 25 mg. Dosis superiores a 20 mg por semana se pueden asociar con un aumento significativo de la toxicidad.
- Está demostrado que el metotrexato causa una disminución de la fertilidad, oligospermia, disfunción menstrual y amenorrea, durante el tratamiento y durante un corto periodo tras la finalización del mismo
- La toxicidad del metotrexato afecta principalmente a los sistemas hematopoyético y gastrointestinal. Los síntomas gastrointestinales (mucositis, diarreas, vómitos, hemorragias digestivas) y hematológicos (trombopenia, leucopenia,
- anemia) son predictivos y/o concomitantes en los casos de toxicidad por sobredosificación.
- El folinato cálcico es el antídoto específico para neutralizar los efectos adversos tóxicos del metotrexato.
- En algunas personas tratadas con metrotexato puede existir un déficit de ácido fólico, por lo que la prescripción de ácido fólico puede mejorar la tolerancia y seguridad del metrotexato. El ácido fólico se tomará en un comprimido de 5mg a la semana, separando la toma al menos un día de la administración del metrotexato.
- La administración conjunta de metamizol magnésico, principio activo de Nolotil®, puede aumentar el riesgo de efectos adversos hematológicos.
2.5 ARTROPATÍA DEGENERATIVA: ARTROSIS
Se trata de la patología articular más frecuente en nuestro medio.
Es una enfermedad degenerativa del cartílago articular, más frecuente en mujeres y las zonas más afectadas son las manos, las caderas, las rodillas y las vértebras.
Además, predomina la afectación de las interfalángicas distales, la trapeciometacarpiana y las interfalángicas proximales, aunque la articulación trapeciometacarpiana es la más dolorosa. El dolor se produce al realizar la pinza, irradiando hacia el pulgar o la muñeca.
En las interfalángicas distales, aparecen prominencias en los laterales. Ocasionalmente presenta episodios inflamatorios y con el tiempo la última falange se deforma en flexión.
2.5.1 Factores de riesgo
- La causa es desconocida
- La actividad física disminuye el riesgo
- Edad
- Sexo femenino
- Menopausia precoz
- Genéticas
- Enfermedades que afecten al cartílago
- Obesidad
- Dietas pobres en vitamina C y/o D
2.5.2 Tratamiento
FARMACOLÓGICO
- Paracetamol. Primera línea en el dolor leve o moderado
- AINES. Indicados cuando con el paracetamol no se consigue alivio del dolor. Debemos tener precaución en ancianos y pacientes con problemas gastrointestinales, renales o cardiovasculares. Recomendar que los tomen acompañados de alimentos para disminuir la irritación gástrica.
- AINES tópicos o capsicina. Pueden ser eficaces en artrosis de manos y rodilla y presentan menos efectos adversos que los orales. Recordar a los pacientes que deben extenderlos hasta su total absorción.
- Condroprotectores. Entre los que se encuentran el condroitin sulfato o el sulfato de glucosamina, son de uso controvertido, aunque algunos estudios demuestran mejoría de los síntomas.
NO FARMACOLÓGICO
- Educación al paciente. Explicar la enfermedad y la importancia del tratamiento activo fomentando la adherencia terapéutica.
- Control del peso. Importante para reducir la carga articular.
- Ejercicio físico. Aeróbico que debe ser constante e individualizado para cada caso. Debe realizarse al menos tres veces en semana y en sesiones de 20-30 minutos para que sea efectivo. Evitar actividades de alto impacto. También son importantes los ejercicios de fortalecimiento muscular, flexibilidad y estiramientos.
- Fisioterapia. Tiene un papel fundamental para enseñar a los pacientes educación postural y uso de terapias como la electroterapia, ultrasonidos y terapia manual.
- Adaptaciones y ayudas técnicas. Instruir al paciente para el manejo de ayudas para la deambulación y recomendar adaptaciones en el hogar si son necesarias.
- Termoterapia, crioterapia e hidroterapia.
- Baños de parafina. Especialmente recomendado en la artrosis de manos y pies. La parafina ayuda a aliviar el dolor, mejorar la movilidad y reducir la rigidez articular gracias a su efecto térmico. Se usa calentando la cera a unos 50-55°C, sumergiendo la zona afectada varias veces para formar una capa, y luego cubriéndola con una toalla o plástico durante 15-20 minutos.
2.5.3 Artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis
También denominada artrosis del pulgar. Se trata de una localización muy habitual de artrosis de mano, siendo la que más limita la funcionalidad de la misma. Normalmente se asocia a la presencia de nódulos de Heberden, aunque su afectación puede ser independiente.
Se manifiesta por inflamación, deformidad y dolor localizado de variable intensidad sobre la articulación. Es característico la evolución de la inflamación y el dolor en forma de brotes con periodos asintomáticos.
2.6 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Enfermedad autoinmune crónica multisistémica de etiología desconocida, que se caracteriza por presentar múltiples manifestaciones asociadas a la presencia de autoanticuerpos antinucleares (ANA).
2.6.1 Clínica
- Afectación general: astenia, pérdida de peso y fiebre.
- Afectación de la piel: en la fase aguda, eritema en alas de mariposa en la cara. Descamación en la fase subaguda.
- Afectación en las articulaciones en el 90 % de los casos. Desde artralgia a artritis deformante.
- Afectación del pulmón y del corazón: pleuropericarditis.
- Afectación hepática. Suele ser el primer órgano dañado.
- Afectación renal.
- Afectación del SNC.
- Dificultad de embarazo.
2.6.2 Tratamiento
- Corticoides a dosis altas
- Inmunosupresores
2.7 Espondilitis anquilosante
Forma crónica de artritis. Afecta mayormente los huesos axiales (columna cervical, dorsal, lumbar y pelvis). Estas articulaciones resultan inflamadas e hinchadas. Con el tiempo, las vértebras se pueden unir e incluso aparecer fracturas espontáneas.
La afectación lumbar se caracteriza por dolor tras periodos de descanso y rigidez matutina, que cede con el movimiento.
El tratamiento consiste en AINE, infiltraciones de corticoides, metrotexato y sulfasalazina. Como medidas no farmacológicas, destacan practicar ejercicio, dormir sobre un colchón duro y usar corsé para la columna lumbar.
Enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. Por consiguiente, aumenta la fragilidad ósea y existe una mayor susceptibilidad a las fracturas.
BIBLIOGRAFÍA
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- Guidelines - ERS Respiratory Channel