Para poder interpretar y comparar los trazados electrocardiográficos realizados en cualquier parte del mundo, es necesario contar con un modelo estandarizado de registro.
El papel electrocardiográfico está dividido en líneas horizontales y verticales, separadas entre sí por 1 mm (un cuadro pequeño). Cada 5 mm (5 cuadros pequeños) hay una línea más gruesa para facilitar su interpretación. Estas líneas gruesas delimitan lo que llamaremos de ahora en adelante cuadros grandes.
En la dirección horizontal se representa el tiempo, medido en segundos o milisegundos. Generalmente, se utiliza una velocidad de 25 mm/seg, lo que significa que cada milímetro corresponde a 0,04 segundos (un cuadro pequeño), y 5 mm equivalen a 0,20 segundos (un cuadro grande).
En la dirección vertical se representa el voltaje o amplitud de la onda eléctrica, medida en voltios o milivoltios. En este caso, 10 mm corresponden a 1 mV.
Es importante recordar que la correcta realización de un ECG requiere estandarización. Es fundamental verificar que se respeten estos parámetros. El papel del ECG debe moverse a 25 mm por segundo.
Para resumir, diremos que:
- Eje horizontal (tiempo)
1 cuadro pequeño mide 1 mm y su duración es de 0,04 seg.
1 cuadro grande mide 5mm y su duración es de 0,20 seg.
Velocidad estándar: 25 mm/seg.
- Eje vertical (voltaje)
10 mm = 1 mV.
3.1 PAPEL DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Como mencionamos anteriormente el papel del ECG se desplaza a 25 mm por segundo. Es decir, en un segundo recorre 25 mm.
La primera medida importante es que 25 cuadritos de un mm (pequeños), o lo que es lo mismo, 5 cuadros grandes, representan un segundo de tiempo.
Es importante recordar lo siguiente:
Un cuadro grande equivale a 1/5 de segundo, es decir, 0,20 segundos. Es útil memorizar esta medida, ya que representa la longitud máxima del intervalo PR.
Un cuadro pequeño equivale a 1/5 de 0,20 segundos, es decir, 0,04 segundos. Lo importante es recordar que 3 cuadros pequeños son 0,12 segundos, lo que representa la duración máxima del intervalo QRS normal.
Como se mencionó anteriormente, el eje vertical nos permite medir el voltaje de los complejos. En otro apartado del curso, veremos la importancia de esta medición, especialmente en casos de hipertrofias, donde el aumento del voltaje está relacionado con una mayor masa muscular.
3.2 DETERMINAR LA FRECUENCIA CARDÍACA
Aunque la mayoría de los electrocardiógrafos modernos calculan e incluso registran la frecuencia cardíaca (FC) en el trazado, todavía existen algunos modelos que no realizan esta función. Por lo tanto, en ocasiones es necesario calcular este parámetro manualmente a partir del trazado en el papel, para lo cual debemos considerar las características del papel descritas en el apartado anterior.
3.2.1 Ritmos regulares
Sabemos que el papel se mueve a una velocidad de 25 mm/segundo (25 cuadros pequeños en un segundo). Para calcular cuántos cuadros avanza en un minuto multiplicamos 25 por 60, y obtenemos la cifra de 1500.
Si el espacio entre dos QRS mide, por ejemplo, 20 cuadritos, dividimos la cantidad de cuadros pequeños que hay en un minuto, 1500 entre esos 20 cuadritos y obtenemos la frecuencia cardíaca, en este caso 75 latidos por minuto (lpm).
Este método se puede utilizar en cualquier frecuencia, pero está especialmente indicado cuando éstas son rápidas y se requiere un cálculo preciso.
Otra forma de calcular la frecuencia cardíaca cuando esta es regular es usando la regla llamada “regla de los 300” que merece la pena memorizar, pues nos resultará de gran ayuda. Para aplicar esta regla localizamos en el ECG una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes.
Con esta regla, si entre dos ondas R hay un cuadro, la frecuencia será de 300 lpm, si hay dos, 150 lpm, tres 100 lpm, cuatro 75 lpm … de esta forma la secuencia que debemos memorizar es 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43 lpm.
3.2.2 Ritmos irregulares
El método descrito anteriormente no es efectivo cuando el ritmo es irregular y el intervalo RR varía.
Cuando hay un ritmo irregular el cálculo se realiza de la siguiente manera:
Sabemos que un ECG registra 10 segundos (equivalentes a 10 x 5 cuadros grandes). Si contamos el número de QRS en esos 10 segundos y lo multiplicamos por 6, obtendremos la frecuencia cardíaca en un minuto.
Imagen 3. Tira de ritmo irregular a 54 latidos por minuto.
Como vemos en este ejemplo, nos encontramos con 9 complejos QRS en una tira de ECG completa (10 segundos). Por lo tanto, multiplicando 9x6, obtenemos una frecuencia cardíaca de 54 lpm.
3.3 DETERMINAR EL ORIGEN DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA
Partimos de la premisa de que cualquier actividad eléctrica detectada en el ECG debe haberse originado en alguna estructura del corazón. Lo más común es que se origine en el nodo sinusal, pero también puede proceder de otras áreas, como las aurículas a un nivel diferente del NS, los ventrículos o incluso el nodo AV.
El primer paso es determinar si el ritmo es sinusal, ya que es el más frecuente y asegura que la activación de las cámaras cardíacas se produce de forma secuencial y ordenada.
El ritmo sinusal (RS) se caracteriza por:
- Cada complejo QRS está precedido por una onda P.
- La onda P debe ser positiva en las derivaciones que exploran el corazón desde la cara inferior, como II, III y aVF, ya que el vector de despolarización auricular va del nodo sinusal hacia el nodo AV, que está debajo.
- En la derivación aVR, la onda P es negativa, dado que esta derivación observa el corazón desde la parte superior derecha.
- La frecuencia de descarga del nodo sinusal varía entre 60 y 100 lpm, lo cual coincide con el automatismo del nodo sinusal.
Imagen 4: ECG sinusal
3.4 ANÁLISIS DE LAS ONDAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Como vimos anteriormente, el paso del impulso eléctrico a través del sistema de conducción y su impacto sobre el miocardio se refleja en el electrocardiograma como diversas deflexiones de la línea base (isoeléctrica). Estas deflexiones se conocen como ondas y se identifican con las letras P, Q, R, S, T y U. Además, es importante conocer los diferentes intervalos o espacios que existen entre ellas.
Figura 13. Ondas, intervalos y segmentos de un ECG.
3.4.1 Analizar la onda P
La onda P es la primera onda del ciclo cardiaco. Representa la despolarización de las aurículas.
Su parte inicial corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y su parte final a la de la aurícula izquierda.
En la derivación II es donde mejor la podemos localizar.
Se considera que es normal cuando su duración es < o igual a 0,1sg (2,5mm o cuadros pequeños), su amplitud < o igual a 2,5 mm o 0,25 mV y tiene origen en el nodo sinusal, para ello debe ser positiva en las derivaciones de la cara inferior (II, III, aVF) y negativa en aVR.
Lo importante es identificar los patrones de normalidad y en este caso saber identificar si el origen de la actividad eléctrica está en el nodo sinusal o no.
3.4.2 Analizar el intervalo PR
Definimos el intervalo PR como el espacio de tiempo que va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS; su medida incluye la activación de las aurículas y el segmento PR, que es el tiempo que demora el estímulo en atravesar el nodo AV. Su duración debe ser menor de 0,20 segundos (un cuadro grande).
La medición del intervalo PR proporciona información importante.
Cuando el intervalo PR está alargado o es variable, indica una dificultad en la conducción del estímulo eléctrico a través del nodo AV, lo que se conoce como bloqueo auriculoventricular (BAV). Dependiendo del grado de dificultad en la conducción se clasifica en diferentes grados.
Por otro lado, cuando el intervalo PR está muy acortado (y en ocasiones el segmento PR desaparece, fusionándose con la onda P del complejo QRS), se sospecha la presencia de un síndrome de preexcitación, como el de Wolff-Parkinson-White. Este y otros fenómenos del intervalo PR los veremos más adelante en este curso.
3.4.3 Analizar el intervalo QRS
El complejo QRS se define como la activación eléctrica de los ventrículos (despolarización) y, en condiciones normales, su duración debe ser menor a 0,12 segundos (equivalente a 3 cuadritos). La duración normal está entre 0,6 y 0,10 seg.
Generalmente, está compuesto por tres deflexiones: Q, R y S, aunque no siempre están presentes, ya que su morfología depende de la derivación desde la que se esté registrando.
Dado que la morfología puede ser variable, es importante definir la nomenclatura de las ondas que componen el complejo QRS:
- Onda Q: Es la primera deflexión negativa.
- Onda R: Es cualquier onda positiva (si hay dos ondas positivas, a la segunda se le denomina R’). Generalmente representa la despolarización del ventrículo izquierdo, aunque en V1 es pequeña y refleja la despolarización del ventrículo derecho.
- Onda S: Es toda onda negativa que sigue a una onda positiva (si hay dos ondas negativas después de una positiva, a la segunda se le denomina S’). Representa la despolarización de la parte lateral superior del ventrículo izquierdo.
- Complejo QS: Cuando un complejo es completamente negativo, sin presencia de onda positiva, se le denomina complejo QS. Suele ser un signo de necrosis.
- Complejo R o RR´: Cuando un complejo es completamente positivo, se denomina R o RR´.
Figura 14. Ejemplos de complejos QRS y su terminología alfabética. Los complejos QS y ondas R monofásicas están a la izquierda, los complejos RS y QR bifásicos están en el centro y los complejos RSR´y QRS trifásicos están a la derecha.
Es importante tener en cuenta que, si en un complejo QRS hay una mínima onda positiva inicial, por muy pequeña que sea, esta será una onda R y la onda negativa que le sigue es una onda S, no una onda Q.
La anchura del complejo QRS es un factor clave, ya que refleja la velocidad de la activación ventricular, la cual, en condiciones normales, es rápida gracias al sistema especializado de conducción (haz de His, ramas derecha e izquierda y fibras de Purkinje).
Cuando el QRS es ancho (superior a 0,12 segundos, es decir, más de 3 cuadritos), indica que la activación ventricular no ocurre a través de este sistema de conducción rápido. La causa más común de este fenómeno son los bloqueos de rama, donde parte del impulso de activación debe desplazarse célula a célula.
También debemos observar la amplitud de las deflexiones del QRS, que se mide en unidades de voltaje. En situaciones de aumento de la masa ventricular (como hipertrofia o dilatación de cavidades), el voltaje estará elevado.
Otro aspecto relevante al evaluar el QRS es la presencia de ondas Q patológicas, que sugieren necrosis si tienen una duración (anchura) mayor de 0,04 segundos (un cuadrito) o una amplitud (voltaje) superior a 1/3 de la amplitud de la onda R. Este tema sobre ondas patológicas se profundiza en el capítulo dedicado a la cardiopatía isquémica.
Para resumir la información que nos aporta el complejo QRS al analizar un ECG diremos que:
- La duración del complejo QRS debe ser inferior a 0,12 segundos. Si es mayor, sugiere que la activación ventricular no sigue las vías normales, como ocurre en un bloqueo de rama.
- Si la amplitud (voltaje) es excesivamente alta, puede indicar un aumento de la masa ventricular, como en la hipertrofia ventricular.
- La onda Q es la primera deflexión negativa del complejo QRS. Si excede los valores normales, puede ser un indicio de necrosis, como ocurre en la cardiopatía isquémica previa.
3.4.4. Analizar el segmento ST
El segmento ST se ubica entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T. La unión del complejo QRS y el segmento ST se llama punto J.
Este segmento separa la fase de activación eléctrica de los ventrículos (QRS) de la onda de recuperación u onda T, y coincide con el tiempo de trabajo mecánico de contracción ventricular.
El término “segmento ST” se utiliza independientemente de que el final de la onda del complejo QRS sea una onda R o S.
Representa el comienzo de la repolarización ventricular y, en condiciones normales, debe ser isoeléctrico, aunque se aceptan variaciones de hasta +/- 0,5 mm respecto a la línea de base como no patológicas. Desviaciones mayores se consideran patológicas y pueden indicar distintas condiciones, incluida la cardiopatía isquémica.
Para definir la línea isoeléctrica de un ECG se utiliza como referencia el segmento PR (desde el final de la P hasta el inicio de la primera onda del QRS).
3.4.5 Analizar la onda T
La onda T representa la repolarización ventricular, es decir, la recuperación de los ventrículos.
Generalmente es de menor amplitud que el QRS que le precede.
Debe ser positiva en todas las derivaciones, excepto en aVR y V1, donde normalmente es negativa. Aunque puede ser negativa en III en obesos y en V1-V4 en niños, jóvenes y en mujeres.
La onda T normal es asimétrica, con la porción ascendente más lenta que la descendente. Su amplitud máxima es menor de 5 mm en las derivaciones periféricas y menor de 15 mm en las derivaciones precordiales y suele tener la misma orientación que el QRS que la precede.
Las alteraciones de la onda T pueden ser primarias, como ocurre en la cardiopatía isquémica, pero también pueden ser secundarias a otras patologías, como algunas alteraciones electrolíticas. Un ejemplo de esto es la onda T picuda, que aparece en casos de hiperpotasemia.
3.4.6 Analizar el intervalo QT
Este intervalo se mide desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T. Su duración es variable según el género, la edad y sobre todo la frecuencia cardíaca del paciente.
Diversos fármacos como pueden ser los neurolépticos, macrólidos, antihistamínicos o antiarrítmicos (la amiodarona) pueden alargar el intervalo QT.
La duración total de este intervalo QT corresponde con la duración total de la activación ventricular: activación (despolarización) más la vuelta al reposo cardíaco (repolarización).
El valor normal depende de la frecuencia cardíaca y se puede utilizar una fórmula para calcular su duración, se denomina fórmula de Bazett: Qtc = QT/intervalo PR (en segundos).
El QTc (QT corregido) debe ser < 0,45 segundos en los hombres y < 0,47 segundos en mujeres.
El QT largo puede asociarse a un tipo particular de taquiarritmia ventricular polimórfica llamada Torsade de Pointes.
Podemos hacer una estimación visual orientativa para no tener que calcular el QT corregido; se dice que el intervalo QT debe ser menor que la mitad del intervalo RR (entre 2 QRS sucesivos).
3.4.7 Analizar la onda U
Generalmente, la onda U no está presente, y su significado aún no está completamente claro. Si aparece, suele ser más evidente en las derivaciones V2-V3. Se cree que se origina por la repolarización del sistema de Purkinje, aunque en ocasiones, también pueden observarse ondas U negativas en pacientes con cardiopatía coronaria, isquemia miocárdica aguda o hipertensión arterial.
Por otro lado, la presencia de ondas U positivas gigantes, más altas que la onda T, generalmente indica alteraciones hidroelectrolíticas, como la hipopotasemia, aunque también puede asociarse con hipomagnesemia. Además, estas ondas pueden aparecer en pacientes tratados con antiarrítmicos del tipo I (como la amiodarona), antidepresivos tricíclicos o en aquellos con intervalo QT largo congénito.
3.5 EJE CARDÍACO
Determinar el eje cardíaco es uno de los aspectos más complejos del análisis del ECG, por lo que intentaremos explicarlo de la manera más sencilla posible.
El eje cardíaco, también denominado eje eléctrico del complejo QRS, representa la dirección predominante del impulso eléctrico a medida que atraviesa los ventrículos.
Para su cálculo, es fundamental comprender que cada derivación cardíaca proporciona una perspectiva diferente del mismo fenómeno eléctrico. En este análisis, solo consideraremos las derivaciones periféricas.
Podemos imaginar que estas derivaciones funcionan como seis ventanas que observan el corazón en el plano frontal, captando el impulso desde diferentes ángulos: superior, inferior, izquierdo y derecho, pero nunca desde adelante o atrás. Cada derivación registra el estímulo eléctrico de manera particular: si el impulso se aleja, generará una onda negativa, mientras que, si se acerca, se producirá una onda positiva.
En este curso básico de electrocardiografía, nuestro objetivo será identificar si el eje cardíaco es normal o presenta desviaciones. Para ello, evaluaremos la polaridad del complejo QRS en las derivaciones I, II y aVF:
- Si los QRS en DI y aVF son positivos, el eje es normal (-30º a 90º).
- Si en ambas son negativos, el eje tiene una desviación extrema (-90 a 180º), lo que impide determinar si está desplazado hacia la derecha o la izquierda.
- Si en DI son negativos y en aVF son positivos, el eje está desviado a la derecha (90 a 180º).
- Si son positivos en DI y negativos en aVF, es necesario valorar la derivación II.
○ Si son positivos en DII, el eje es normal.
○ Si son negativos en DII, el eje está desviado a la izquierda (-30º a -90º).
Tabla 2. Derivaciones y desviaciones del eje QRS
3.5.1 Relevancia del eje cardíaco
Las desviaciones derecha e izquierda del eje en sí mismas pocas veces son significativas.
De forma fisiológica puede aparecer una pequeña desviación hacia la derecha en personas altas y delgadas, por el contrario, el eje suele estar desviado a la izquierda en casos de obesidad.
En muchas ocasiones una desviación nos puede orientar sobre otras posibles alteraciones cardíacas. Así en los crecimientos ventriculares derechos el eje del QRS se orienta hacia la derecha y en los crecimientos ventriculares izquierdos lo hace hacia la izquierda.
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