El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico complejo que requiere una planificación meticulosa y una ejecución precisa para garantizar la viabilidad del injerto y la seguridad del receptor. La cirugía consiste en la implantación de un riñón funcional, proveniente de un donante vivo o fallecido, en la fosa ilíaca del receptor, conectando los vasos sanguíneos y la vía urinaria para restablecer la función renal.
El éxito del trasplante depende de múltiples factores, incluyendo la técnica quirúrgica empleada, la preservación del órgano, la compatibilidad inmunológica y la prevención de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. A lo largo de este apartado, se describirá el abordaje quirúrgico, las fases del procedimiento, las posibles complicaciones y las estrategias para optimizar los resultados.
Comprender la cirugía del trasplante renal no solo es fundamental para los profesionales involucrados en su ejecución, sino también para la adecuada gestión perioperatoria y el seguimiento del paciente trasplantado.
3.1 Extracción del injerto
La nefrectomía laparoscópica, ya sea pura o asistida por mano, es actualmente la técnica preferida para la extracción renal en donantes vivos, reemplazando a la nefrectomía abierta mediante lumbotomía. Sus ventajas incluyen menor necesidad de analgesia, alta hospitalaria más temprana, reincorporación laboral acelerada y menor impacto estético. No obstante, presenta tiempos quirúrgicos y de isquemia caliente más prolongados.
Aunque la tasa global de complicaciones es similar entre ambas técnicas, las características de estas difieren. En la nefrectomía abierta son más frecuentes las complicaciones pulmonares (atelectasia, neumotórax, neumonía) y los problemas en la herida quirúrgica, mientras que en la laparoscópica predominan las complicaciones vasculares intraoperatorias, que pueden requerir conversión a cirugía abierta. Aproximadamente un 25% de los donantes experimentan dolor o disconfort postoperatorio prolongado, que puede persistir durante meses. La mortalidad perioperatoria asociada a la donación renal en vivo se estima entre 0,01% y 0,03%, sin cambios significativos en la era moderna.
La nefrectomía laparoscópica puede abordarse por vía transperitoneal o retroperitoneal. En la mayoría de los casos, se prefiere la extracción del riñón izquierdo, debido a la mayor longitud del pedículo vascular, aunque en presencia de anomalías anatómicas o múltiples pedículos vasculares se opta por el riñón derecho. La técnica requiere la colocación de cuatro puertos laparoscópicos con una presión intraabdominal de 12-15 mmHg. Durante la intervención, se moviliza el colon y se identifica el uréter, asegurando la preservación de su vascularización periureteral. La disección del pedículo vascular se realiza con especial cuidado, utilizando sistemas de sellado como Ligasure® y asegurando una hemostasia meticulosa.
La extracción del injerto puede realizarse de dos maneras. La técnica mano-asistida, que permite tracción controlada del injerto a través de una mini incisión periumbilical o en la fosa ilíaca, reduce el tiempo de isquemia caliente y mejora el control de posibles complicaciones vasculares. En contraste, la técnica laparoscópica pura requiere embolsado del riñón antes de la extracción, lo que puede aumentar la isquemia caliente y el riesgo de traumatismo renal. Los vasos sanguíneos se sellan con hemoclips o EndoGIA™, dependiendo de su calibre. En el caso del riñón derecho, pueden ser necesarias modificaciones técnicas para optimizar la longitud de la vena renal, como la reconversión a una mini laparotomía o la sutura laparoscópica de la vena cava. En los últimos años, la cirugía robótica ha sido incorporada en la extracción del injerto y en su implante en el receptor. Aunque esta técnica prolonga el tiempo quirúrgico y la isquemia fría, se ha asociado con menor dolor postoperatorio y resultados similares en términos de complicaciones y función renal del donante, siendo especialmente útil en receptores con obesidad.
Ilustración 36: Nefrectomía laparoscópica. A) Localización de puntos laparoscópicos; B) Acceso mediante trócar, cámara y endobolsa. Fuente: A) Feifer A & Anidjar M. 2007; disponible en: https://doi.org/10.1016/S1761-3310(07)70058-0; B) Medina-Holguín J; disponible en: https://urologiamedina.com/nefrectomia-radical-laparoscopica/
Por otro lado, la nefrectomía abierta sigue siendo una opción válida y se realiza a través de laparotomía media, lumbotomía o mini incisión subcostal. A diferencia de la laparoscopía, la disección del pedículo vascular ocurre tras la liberación del riñón. Es crucial preservar la vascularización ureteral y sellar adecuadamente los vasos linfáticos del hilio para evitar complicaciones postoperatorias. La sección del pedículo vascular y del uréter se realiza con máxima precisión, minimizando el tiempo de isquemia caliente, que se mantiene generalmente por debajo de 1-2 minutos.
Tras la extracción del injerto, se lleva a cabo su perfusión con líquido de preservación para mantenerlo en isquemia fría a 4°C hasta el momento del implante en el receptor. En caso de donante vivo, se busca reducir al mínimo el tiempo de isquemia fría, sincronizando la preparación vascular del donante con el inicio de la cirugía en el receptor.
Ambas técnicas han demostrado ser seguras y eficaces, con resultados similares en términos de supervivencia del injerto y complicaciones postoperatorias. La elección de una u otra dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico, las características anatómicas del donante y las condiciones específicas de cada procedimiento.
3.2 Trasplante renal
Salvo en contadas ocasiones en los que el injerto se coloca en la misma posición anatómica que los riñones nativos del receptor (fosa lumbar retroperitoneal tras la nefrectomía del riñón enfermo), la mayoría de trasplantes renales son heterotópicos.
Ilustración 37: Tipo de trasplante según localización. A) Heterotópicos; B) Ortotópicos
El trasplante renal se realiza generalmente en la fosa ilíaca derecha, en una ubicación extraperitoneal, a través de una incisión ilioinguinal. Esta localización es preferida debido a la disposición más accesible de la vena ilíaca externa, lo que facilita la realización de las anastomosis vasculares, que se llevan a cabo de forma término-lateral con los vasos ilíacos externos.
En caso de un segundo trasplante o si existen alteraciones vasculares como ateromatosis arterial o trombosis venosa previa, se elige la fosa ilíaca izquierda. Para terceros o cuartos trasplantes, se reutiliza una de las fosas ilíacas, colocando el injerto en una posición más alta y conectándolo a los vasos ilíacos primitivos. En situaciones excepcionales, se realiza un implante ortotópico en la fosa lumbar, tras la nefrectomía izquierda, utilizando la arteria esplénica y la vena renal para las anastomosis vasculares en disposición término-terminal.
Cuando el riñón procede de un donante vivo, la anastomosis arterial debe realizarse directamente sobre la arteria ilíaca del receptor, ya que la arteria del injerto no tiene parche aórtico. Esto aumenta la complejidad de la sutura y requiere una mayor precisión técnica en comparación con los riñones provenientes de donantes fallecidos, donde el parche aórtico facilita la conexión vascular.
Tras la revascularización del injerto y su adecuada perfusión, se procede a la ureteroneocistostomía, técnica que restablece la continuidad del tracto urinario entre el uréter del injerto y la vejiga del receptor. Existen dos enfoques principales para esta reimplantación:
- Técnicas intravesicales, como Leadbetter-Politano y Paquin.
- Técnicas extravesicales, entre ellas Lich-Gregoir, Barry y Taguchi.
Ilustración 38: Técnica de Lich-Gregoir. Se accede a la mucosa vesical a través de una única cistotomía, suturando el extremo distal del uréter a la mucosa de la vejiga. Posteriormente, se crea un túnel submucoso para prevenir el reflujo urinario. Se colocan uno o dos puntos de sutura absorbibles en el extremo distal del uréter. Una vez introducido en la vejiga, estos puntos se pasan a través de la pared vesical, fijando el uréter a la vejiga. Fuente: Alberts V et a, 2014; disponible en: doi:10.1111/tri.12301
Todas estas técnicas buscan la creación de un túnel submucoso ureteral de 2-3 cm, que actúe como mecanismo antirreflujo. No obstante, las técnicas extravesicales son preferidas en muchos centros debido a su menor tiempo quirúrgico, una apertura vesical más limitada, menor riesgo de complicaciones y la posibilidad de utilizar un uréter más corto del injerto.
El uso de catéteres doble J para tutorización de la anastomosis ureterovesical ha sido motivo de debate en el pasado. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que su empleo reduce significativamente la incidencia de fístulas urinarias. A pesar de ello, estos dispositivos pueden incrementar el riesgo de infección urinaria en el postrasplante y requieren una endoscopia para su retirada entre la segunda y tercera semana tras la intervención. De hecho, se ha observado que una retirada precoz del catéter (antes de los 15 días postoperatorios) está asociada a una menor incidencia de infecciones urinarias.
3.3 Complicaciones quirúrgicas
El trasplante renal ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, mejorando la supervivencia del injerto y la calidad de vida de los receptores. Sin embargo, las complicaciones quirúrgicas continúan siendo un desafío clínico relevante, con un impacto considerable en la morbimortalidad del paciente trasplantado y en la viabilidad del injerto. En los últimos años, se han producido cambios significativos en el perfil de los donantes y receptores, así como en las estrategias inmunosupresoras, lo que ha modificado la presentación y la frecuencia de ciertas complicaciones. La escasez de órganos disponibles ha impulsado la utilización de donantes con criterios expandidos, incluyendo donantes de edad avanzada con mayor carga de patología vascular, lo que puede predisponer a eventos adversos postquirúrgicos. De manera similar, el aumento de la edad y la comorbilidad en los receptores, con factores como la diabetes, la fragilidad y la desnutrición, ha incrementado el riesgo de complicaciones, especialmente en el ámbito vascular y quirúrgico.
Como veremos en el capítulo de farmacología relacionada con el trasplante, el uso de nuevas combinaciones inmunosupresoras, en particular las que incluyen inhibidores de mTOR (imTOR) y derivados del ácido micofenólico (AMF), ha sido objeto de estudio por su potencial relación con un aumento del riesgo de complicaciones quirúrgicas, especialmente en lo que respecta a alteraciones urológicas y problemas en la cicatrización de la herida quirúrgica.
El diagnóstico de estas complicaciones puede ser complejo, ya que su manifestación inicial puede simular procesos no quirúrgicos, como el rechazo agudo o la toxicidad farmacológica, por lo que es fundamental un diagnóstico diferencial temprano para instaurar un tratamiento oportuno y dirigido. Aunque en algunos casos estas complicaciones no comprometan directamente la función del injerto, pueden generar una morbilidad significativa en el receptor, aumentando el riesgo de hospitalización prolongada e incluso mortalidad.
Divididas en vasculares y no vasculares, a continuación presentamos algunas de las complicaciones más recurrentes derivadas del trasplante renal y su prevalencia de aparición, así como los tratamientos de elección.
Ilustración 39: Complicaciones quirúrgicas más frecuentes derivadas del trasplante renal. En rojo, prevalencia. Fuente: modificado de Pérez-Flores I y Sánchez-Fructuoso AI, 2012; prevalencia extraída de Pérez-Sáez et al, 2023; disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-tecnicas-quirurgicas-en-donante-vivo-y-fallecido-complicaciones-indica-309
Las complicaciones vasculares tras el trasplante renal pueden comprometer la viabilidad del injerto e incluso poner en riesgo la vida del receptor. Encontramos:
- Trombosis de la arteria renal del injerto: Ocurre generalmente de forma precoz, debido a problemas técnicos, períodos de anastomosis prolongados o factores como la hipotensión intraoperatoria. Se manifiesta con ausencia de diuresis y se diagnostica por ecografía-Doppler. La trombectomía rara vez es eficaz, por lo que suele llevar a la pérdida del injerto.
- Trombosis de la arteria ilíaca: Poco frecuente, pero grave, ya que compromete la viabilidad del miembro afectado. Puede ocurrir intraoperatoriamente, por lo que es crucial explorar la circulación del miembro inferior antes y después de la cirugía. Factores de riesgo incluyen diabetes, enfermedad vascular previa e infecciones.
- Trombosis venosa del injerto: Suele presentarse en la primera semana postoperatoria. Puede deberse a problemas en la anastomosis, torsión venosa o compresión extrínseca. Se manifiesta con dolor intenso y anuria, y su diagnóstico se confirma con ecografía-Doppler. El tratamiento suele ser la trasplantectomía, ya que la trombectomía rara vez es efectiva.
- Estenosis de la arteria renal del injerto: Se presenta tardíamente en el primer año postrasplante. Se localiza cerca de la anastomosis y suele manifestarse con hipertensión arterial severa y deterioro de la función renal. La angiografía con dilatación transluminal o colocación de stent resuelve la mayoría de los casos, aunque con alta tasa de recurrencia.
Las complicaciones de la herida quirúrgica son las más frecuentes tras el trasplante renal, aunque rara vez provocan la pérdida del injerto o la muerte del paciente. Sin embargo, pueden aumentar la morbilidad, prolongar la hospitalización y afectar la recuperación del receptor. Se dividen en no infecciosas e infecciosas.
- Complicaciones infecciosas: Aparecen de manera más precoz que las no infecciosas. El manejo de las infecciones superficiales suele implicar apertura de la herida y cierre por segunda intención, sin necesidad de antibióticos salvo que haya afectación sistémica o celulitis.
- Complicaciones no infecciosas: Tienen una incidencia similar a la de otros pacientes quirúrgicos y están favorecidas por reintervenciones previas, obesidad y uso de inhibidores de mTOR. Existe una mayor incidencia de complicaciones en pacientes tratados con everolimus en comparación con micofenolato.
Las complicaciones urinarias son relativamente frecuentes en el trasplante renal y pueden comprometer la función del injerto.
- Fístulas urinarias: Se deben principalmente a problemas técnicos o isquemia. La colocación de un catéter doble J reduce su incidencia. Se diagnostican cuando se detecta creatinina elevada en el líquido recogido en drenaje quirúrgico y pueden localizarse la unión vesicoureteral (precoz; requieren reintervención) o a nivel ureterale (más tardíamente por isquemia ureteral; pueden resolverse con nefrostomía percutánea y colocación de un catéter doble J, aunque a veces requieren resección del segmento afectado y reimplante ureterovesical).
- Estenosis ureteral: Puede presentarse de forma precoz (6 meses, por infecciones, fibrosis, aterosclerosis o rechazo). Las más leves pueden solucionarse con un stent o balón dilatador, mientras las más severas requieren técnica abierta como ureteroneocistostomía (comentada en el apartado anterior de trasplante renal).
- Hematuria precoz: Es frecuente (1-34%) y suele resolverse en 1-2 días de forma espontánea. En casos graves con obstrucción por coágulos, puede provocar deterioro de la función renal, requiriendo irrigación vesical intensiva.
Finalmente, el linfocele es una complicación frecuente tras el trasplante renal secundaria a la sección de vasos linfáticos ilíacos en el receptor y del hilio renal en el donante. Factores de riesgo incluyen necrosis tubular aguda, retrasplante, rechazo y el uso de AMF o inhibidores de mTOR. Generalmente se diagnostica después de las dos primeras semanas postrasplante, cuando su crecimiento provoca compresión venosa (edema del miembro inferior ipsilateral) o dilatación de la vía urinaria (deterioro de la función renal). La ecografía permite su detección y el análisis del líquido drenado ayuda a diferenciarlo de un urinoma u otras colecciones.
Los linfoceles pequeños e incidentales suelen resolverse espontáneamente, mientras que los sintomáticos requieren drenaje percutáneo, esclerosis con agentes como povidona yodada o bleomicina, o marsupialización quirúrgica, preferiblemente por vía laparoscópica.
3.4 Manejo inmediato del paciente trasplantado
El período postquirúrgico inmediato tras un trasplante renal es una fase crítica que requiere una monitorización intensiva para optimizar la perfusión del injerto, prevenir complicaciones y garantizar la estabilidad hemodinámica del receptor. Factores como el tipo de donante (criterios expandidos o en asistolia), el estado cardiovascular del paciente y la adecuación del tratamiento inmunosupresor influyen directamente en la evolución clínica. La gestión cuidadosa de la presión arterial, el balance hídrico y la detección precoz de signos de disfunción renal son fundamentales para mejorar la supervivencia del injerto y la recuperación del paciente. Algunos de los cuidados a tener en cuenta son:
- Monitorización hemodinámica: El mantenimiento de una presión arterial sistólica adecuada
(≥ 120 - 130 mmHg) y una presión venosa central (PVC) entre 6-8 cmH2O es esencial para asegurar un flujo plasmático renal adecuado. Se debe evitar tanto la hipertensión como la hipotensión, ya que ambas pueden comprometer la función del injerto. Se recomienda evaluar estos parámetros cada 2-4 horas durante las primeras 24-48 horas. En pacientes con antecedentes de cardiopatía estructural, puede ser necesario el uso de agentes inotrópicos como la dopamina para optimizar la perfusión renal y evitar episodios de insuficiencia cardíaca. En casos de hipotensión refractaria postoperatoria, se deben considerar factores como el uso previo de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), así como una posible sobredosificación anestésica. Si no se logra una respuesta diurética adecuada y aparecen signos de sobrecarga de volumen, podría ser necesario recurrir a diálisis. - Función del injerto: debe ser evaluada a través de diversos parámetros como diuresis (control del volumen urinario cada 1-2 horas en las primeras 24 horas y luego diariamente hasta la estabilización del injerto), creatinina sérica (monitorizada diariamente durante los primeros 7 días o hasta el alta hospitalaria), y posibles alteraciones como las comentadas anteriormente (presencia de hematuria, drenaje quirúrgico abundante…). Debemos sospechar de recuperación lenta de la función renal si encontramos:
- Diuresis < 1000 ml en las primeras 24 horas (< 40 ml/h)
- No disminución de creatinina sérica tras 48 horas
- Creatinina sérica superior a 3 mg/dl tras 5 días
La aparición de oliguria en el paciente trasplantado requiere una evaluación exhaustiva. El primer paso es confirmar la oligoanuria, asegurando la correcta colocación y permeabilidad de la sonda, y realizando un lavado con suero salino para movilizar coágulos, especialmente en casos de hematuria o sondajes traumáticos. Es fundamental considerar las características del donante, ya que factores como la edad avanzada, estancia en UCI o administración de fármacos vasoactivos incrementan el riesgo de necrosis tubular aguda (NTA), lo que puede causar oliguria. Este riesgo es mayor en donantes en asistolia debido a un proceso de isquemia-reperfusión más intenso.
El tratamiento inicial incluye reposición de líquidos con control de las presiones venosas centrales, evitando nefrotóxicos y minimizando los inhibidores de la calcineurina. Si la diuresis sigue siendo baja o nula a pesar de estas medidas, se debe recurrir a métodos diagnósticos como un eco-Doppler del injerto para evaluar la ecogenicidad del parénquima renal, los diámetros del injerto, la permeabilidad y la presencia de flujo arterial y venoso, ayudando a descartar complicaciones vasculares.
El diagnóstico definitivo para diferenciar entre rechazo, NTA y toxicidad por inhibidores de la calcineurina es la biopsia renal, que se realiza de forma percutánea con control ecográfico. La decisión de realizarla depende de las características del donante y la evolución clínica, con una biopsia recomendada en los primeros días si el riesgo de NTA es bajo, o después de 7-10 días si el riesgo es alto. Los hallazgos anatomopatológicos a tener en cuenta son:
- Necrosis tubular aguda: Daño predominantemente tubular. Se observa tumefacción y vacuolización de las células tubulares, con pérdida del borde en cepillo en los túbulos proximales. Tampoco existe infiltrado inflamatorio significativo en el intersticio. Puede haber desprendimiento celular dentro de la luz tubular.
- Rechazo agudo: infiltrado linfocitario intersticial con agresión a los túbulos (tubulitis), además de edema y daño en el epitelio tubular.
- Nefrotoxicidad: Por descarte
Ilustración 40: Biopsia renal de paciente con función renal disminuida post trasplante renal. A) NTA, la línea verde representa alguna célula desprendida del túbulo; B) Rechazo agudo. Fuente: A) Vázquez-Martul E, 2017; disponible en DOI: 10.1016/j.patol.2017.10.001; B) Kidneypathology.com; disponible en: https://kidneypathology.com/Enf_tubulointerst.html
El manejo de la función retrasada del injerto viene determinado por el siguiente algoritmo:
Ilustración 41: Manejo de la función retrasada del injerto tras el trasplante renal
- Manejo hidroelectrolítico: acorde a lo anterior, el balance hídrico debe ajustarse según la diuresis y la PVC, evitando tanto la sobrecarga de líquidos como la deshidratación. En caso de diuresis insuficiente, puede administrarse furosemida bajo estrecha supervisión. Valorar la realización de diálisis en casos de sobrecarga hídrica, hiperpotasemia o acúmulo de productos nitrogenados.
- Profilaxis de infecciones: Se recomienda el uso de antibióticos y antivirales profilácticos según las características del receptor y del donante, con especial atención a infecciones como CMV y Pneumocystis jirovecii.
- Manejo del dolor: Aunque en muchas ocasiones puede estar relacionado con el proceso quirúrgico y no tener entidad relevante, lo cierto es que son muchas las causas asociadas a la aparición de dolor: isquemia intestinal, perforación u oclusión intestinal, diverticulitis, hernias… Por tanto, una valoración adecuada del paciente determinará el manejo. Analíticas, ecografía, TAC y otras pruebas pueden ayudar el diagnóstico.
- Cuando el dolor es inespecífico, leve, no supone inestabilidad hemodinámica, suele solucionarse con la analgesia necesaria (deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos) y se recurrirá a una prueba de imagen si existe un dolor refractario.
- Cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable o, estando estable, se detecta complicación urgente, debe ser reintervenido. - Monitoreo de niveles de inmunosupresores: el ajuste continuo de los niveles séricos es clave para evitar el rechazo agudo sin aumentar el riesgo de infección. Al mismo tiempo, se tendrá en cuenta la glucemia del paciente, pues la aparición de diabetes post trasplante -o la intensificación de un proceso de base- es frecuente en estos pacientes por el uso de esteroides.
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