En este grupo se incluyen las alteraciones del ritmo cardíaco cuyo origen se encuentra por encima del ventrículo, ya sea debido a variaciones en el funcionamiento normal del nodo sinusal, a ritmos o latidos de escape, a focos ectópicos auriculares o a fenómenos de reentrada. Dado que estos ritmos siguen la vía normal de conducción a través del ventrículo, el complejo QRS suele ser estrecho (<0,12 seg.).
4.1 TAQUICARDIA SINUSAL
Se trata de un ritmo sinusal con una frecuencia superior a 100 lpm, pudiendo alcanzar hasta los 200 lpm. Puede presentarse en situaciones como el ejercicio, la ansiedad, la fiebre o el hipertiroidismo, así como en contextos patológicos. Su inicio y finalización son graduales, y la frecuencia cardíaca puede disminuir transitoriamente con la compresión del seno carotídeo o la realización de maniobras vagales, como la de Valsalva.
Existe también la taquicardia sinusal inapropiada o crónica no paroxística, que puede aparecer en individuos sanos y se atribuye a una posible disfunción del sistema nervioso autónomo a nivel del nodo sinusal. Se caracteriza por una frecuencia cardíaca en reposo superior a 100 lpm o una respuesta excesiva al ejercicio.
Por otro lado, se ha descrito el síndrome de taquicardia postural ortostática, que ocurre principalmente en mujeres jóvenes sanas. En este caso, la frecuencia cardíaca en reposo es normal, pero aumenta de forma exagerada al cambiar de posición, sin que se produzca hipotensión ortostática asociada.
Reconocer una taquicardia sinusal
- Frecuencia cardíaca entre 100 y 160/180 lpm.
- Origen sinusal, existe onda P.
- Identificamos el QRS, en este caso estrecho, por lo tanto, ritmo supraventricular.
- Intervalo PR normal, menos de 0,20 seg.
Imagen 5. ECG con presencia de taquicardia sinusal a 138 lpm.
4.2 BRADICARDIA SINUSAL
Se define como un ritmo con una frecuencia inferior a 60 lpm. En la mayoría de los casos se trata de una arritmia benigna.
Es normal durante el sueño y en deportistas. La importancia de esta arritmia va a depender de sus consecuencias, ya que si la frecuencia cardiaca es muy baja va a producir signos de bajo gasto cardiaco (mareos, hipotensión, síncopes, insuficiencia cardiaca, etc.) que pueden requerir tratamiento.
Identificar una bradicardia sinusal
- Ritmo cardíaco menor de 60 lpm.
- Origen sinusal, onda P.
- Identificamos el QRS, en este caso estrecho. Intervalos entre QRS regulares.
- Intervalo PR < 0,20 segundos: conducción intraventricular por vías normales.
Imagen 6. ECG con presencia de bradicardia sinusal a 48 lpm.
4.3 BLOQUEO SINUSAL O SINOAURICULAR (SA)
También conocido como bloqueo sinoauricular de segundo grado, este trastorno puede presentarse de manera fisiológica o estar asociado a diversas condiciones patológicas. Entre sus causas se incluyen la enfermedad del nodo sinusal, la cardiopatía isquémica, las miocardiopatías, las cardiopatías congénitas, la hipertensión arterial, la hiperpotasemia severa y el uso de ciertos fármacos, como betabloqueantes.
En el bloqueo sinusal de segundo grado observamos que durante uno o varios ciclos el NS no emite impulsos eléctricos al nodo AV.
Después de la pausa de dos intervalos RR, el marcapasos fisiológico reanuda su actividad normal originando el mismo ritmo que antes del bloqueo. Las ondas P que aparecen antes y después del bloqueo son generadas por el nodo sinusal, por lo que tienen igual morfología al principio y al final del trazado.
En pacientes asintomáticos, no suele requerir tratamiento. Sin embargo, si es inducido por fármacos, se recomienda la suspensión del agente causal. En casos de bradicardia significativa con síntomas intensos, puede ser necesario el implante de un marcapasos.
Identificar un bloqueo sinusal o sinoauricular
- Ritmo sinusal normal en el que se omite uno o varios ciclos cardíacos completos (P, QRS, T).
- El ritmo permanece normal ya que la pausa es igual a uno o varios ciclos.
Figura 15. ECG con presencia de bloqueo sinusal.
4.4 PARO O PAUSA SINUSAL
También denominado bloqueo sinoauricular de tercer grado, se caracteriza por una interrupción completa y temporal en la generación del impulso sinusal, lo que se traduce en la ausencia de ondas P en el electrocardiograma. Esta alteración, provocada por una marcada disminución del automatismo del nodo sinusal, puede durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos.
Hay paro sinusal cuando el nódulo sinusal claudica como marcapasos y se produce una pausa de actividad cardíaca.
En esta situación hay un foco auricular ectópico cercano que actúa como marcapasos para mantener un ritmo cardíaco regular, aunque la frecuencia del nuevo marcapasos suele ser diferente a la del marcapasos original.
Rara vez es un hallazgo fisiológico y suele asociarse a cardiopatías congénitas, miocardiopatías, hipertensión arterial o síncopes neurocardiogénicos. En algunos casos, la causa subyacente puede pasar inadvertida.
En pacientes asintomáticos, no se requiere tratamiento. Cuando es secundario a medicación es necesario interrumpir ésta y, podría requerir, en caso de síntomas intensos en pacientes con bradicardias importantes, la implantación de un marcapasos.
En ocasiones, estos paros sinusales prolongados se alternan con episodios de ritmos auriculares rápidos, como taquicardias, flutter o fibrilación auricular, configurando la enfermedad del nodo sinusal o síndrome bradicardia-taquicardia, que puede comprometer el gasto cardíaco y generar síntomas clínicos.
Identificar una pausa sinusal
- Ritmo sinusal normal, interrumpido por una gran pausa ocasional, omitiéndose un ciclo cardíaco completo.
- La diferencia con el bloqueo SA es que la pausa no es igual a dos ciclos cardíacos, reapareciendo “fuera de fase”.
- En ocasiones en esta pausa aparecen latidos de escape (extrasístoles) auriculares o nodales para solucionar el problema originado con la pausa.
Figura 16. ECG con presencia pausa sinusal. Podemos observar como el ritmo tras la pausa cambia y aparece “fuera de fase”.
4.5 FLUTTER AURICULAR
El flutter auricular es una arritmia originada por un único foco ectópico en la aurícula. Electrocardiográficamente, se caracteriza por la presencia de ondas auriculares rápidas con un patrón en dientes de sierra.
La frecuencia auricular oscila entre 250 y 350 lpm, mientras que la frecuencia ventricular suele ser de aproximadamente 150 latidos por minuto, debido a que se produce un bloqueo auriculoventricular 2:1 (no todos los estímulos auriculares pueden pasar el nódulo AV).
En situaciones donde la conducción a través del nodo AV es elevada, la actividad auricular puede no ser fácilmente visible debido a la superposición de ondas. En estos casos, ante un paciente con una frecuencia ventricular regular de aproximadamente 150 lpm, se debe considerar el flutter auricular como primera posibilidad diagnóstica.
Aunque la respuesta ventricular en el flutter suele ser regular, el nodo AV es una estructura con capacidad de adaptación. A frecuencias elevadas, la conducción auriculoventricular puede volverse variable, lo que puede dar lugar a una respuesta ventricular irregular.
Puede presentarse en pacientes sin cardiopatía estructural, aunque es más común que se asocie a diversas enfermedades cardiovasculares. Entre ellas se incluyen las valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas y pacientes sometidos a cirugía cardíaca, especialmente aquellos con cicatrices en la aurícula derecha.
Identificar un flutter auricular
- Frecuencia auricular rápida (>200 lpm).
- Ritmo auricular generalmente regular.
- Ausencia de ondas P.
- Actividad auricular ondulante (ondas F) a modo de sierra y sin línea isoeléctrica.
- Ritmo ventricular generalmente regular.
Imagen 7. ECG con un flutter auricular, especialmente visibles ondas F en las derivaciones DII, DIII y aVF. En este caso la respuesta ventricular variable.
4.6 FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente y se origina por la activación de múltiples focos ectópicos en la aurícula, generando una actividad auricular caótica e irregular.
Electrocardiográficamente, se caracteriza por un ritmo irregular en el que se observan ondas auriculares de baja amplitud, variables e irregulares, denominadas ondas f. La frecuencia auricular suele ser igual o superior a 300 lpm, mientras que la frecuencia ventricular es también irregular debido a la combinación de la actividad auricular desorganizada y el grado variable de bloqueo de los impulsos en el nodo AV.
A diferencia del flutter auricular, la actividad eléctrica en la FA es aún más desorganizada y rápida, pudiendo alcanzar hasta 600 lpm. En estos casos, la línea de base puede mostrar oscilaciones irregulares (ondas f) o, en casos avanzados, no evidenciar actividad auricular identificable.
El nodo AV recibe múltiples estímulos simultáneamente, generando una respuesta ventricular completamente irregular. Según la capacidad del nodo para bloquear los impulsos, la FA puede clasificarse en:
- FA con respuesta ventricular rápida: frecuencia superior a 100 latidos por minuto.
- FA con respuesta ventricular lenta: frecuencia inferior a 60 latidos por minuto.
La fibrilación auricular puede presentarse tanto en corazones estructuralmente normales como en pacientes con cardiopatías, especialmente aquellas que cursan con dilatación auricular.
Identificar una fibrilación auricular
- Frecuencia auricular muy rápida (300-600 lpm).
- Ausencia de ondas P. Actividad auricular caótica e irregular continua (ondas f), más visibles en V1-V2.
- QRS generalmente estrecho.
- Ritmo ventricular muy irregular (algunos autores dicen que es irregularmente irregular, para enfatizar esta característica) que, en ocasiones, es lo único que determina la identificación de la arritmia al ser las ondas f muy pequeñas.
Imagen 8. ECG con presencia de una fibrilación ventricular con respuesta rápida a 120 lpm y típicamente irregular.
Como principales diferencias entre fibrilación auricular (FA) y flutter auricular, podemos destacar que:
- La FA se origina por múltiples focos ectópicos en la aurícula, mientras que el flutter es causado por un único foco ectópico.
- El ritmo en la FA es irregular y generalmente más rápido que en el flutter.
- En el ECG, la FA se caracteriza por la presencia de ondas f de baja amplitud e irregulares, mientras que el flutter muestra un patrón típico en "dientes de sierra".
4.7 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TSVP)
Es un ritmo que aparece y desaparece de manera repentina. Se origina por la descarga de un foco ectópico o por una entrada (en el 95% de los casos) por encima del nodo AV, generando una frecuencia cardíaca entre 160 y 250 lpm. Se trata de una taquicardia regular con un QRS estrecho. La forma normal del complejo ventricular indica que la activación de los ventrículos ocurre a través del tejido especializado en la conducción.
Algunas personas tienen una doble vía en el nodo AV, lo que puede facilitar la formación de un circuito reentrante en esa área. En este tipo de taquicardia, el nodo AV activa tanto las aurículas como los ventrículos de manera simultánea. Es más común en personas jóvenes sin enfermedades cardíacas estructurales.
La onda P generalmente no es visible porque la taquicardia proviene del nodo AV, y la activación de los ventrículos y las aurículas ocurre casi al mismo tiempo, por lo que la onda auricular suele quedar oculta, coincidiendo con el complejo QRS. En algunos casos, la onda P puede observarse justo después del QRS.
Identificar una taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)
- Ritmo rápido entre 150-200 lpm aproximadamente.
- Origen no sinusal, onda P frecuentemente no visibles, en ocasiones negativas o detrás del QRS.
- Identificamos el QRS, en este caso estrecho, por lo tanto, ritmo supraventricular.
- QRS regular.
- Intervalo PR suele no ser valorable por ausencia de ondas P.
Imagen 9. ECG con taquicardia supraventricular paroxística, no identificamos ondas P, ya que están superpuestas con el complejo QRS.
4.8 EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
Son latidos adelantados o prematuros que se producen por estimulación de un foco ectópico por encima del ventrículo y que desencadenan una despolarización anticipada. Las ondas del ECG pueden ser normales o estar distorsionadas, pero siempre aparecen antes de lo esperado dentro del ciclo normal.
- Extrasístole auricular: se genera por un impulso antes de tiempo de origen auricular ectópico. Ya que la onda P no proviene del nodo sinusal, no es igual que las demás ondas P de la misma derivación.
- Extrasístole de la unión AV: indica una descarga ectópica de las áreas inferiores de la aurícula derecha (zona de conexión AV distal), del propio nódulo AV o del haz de His. El impulso aparece antes de que el nodo sinusal pueda enviar un impulso normal. Generalmente se registra con un complejo QRS normal pero que no va precedido por ninguna onda P.
Las extrasístoles pueden manifestarse de manera aislada o combinadas de forma regular:
- El bigeminismo se refiere a la alternancia de un latido normal seguido de una extrasístole (1:1).
- El trigeminismo se observa cuando dos latidos normales son seguidos por una extrasístole (2:1).
- Se denomina cuadrigeminismo cuando a 3 latidos normales le siguen periódicamente 1 extrasístole (3:1).
Pueden aparecer en personas sanas y no tener significación clínica, pero también pueden deberse a patología cardiaca (cardiopatía hipertensiva o coronaria, cardiopatías congénitas, carditis, insuficiencia cardiaca) o extra cardiaca (hipertiroidismo, intoxicación por teofilina, salbutamol o digital), así como ser secundarios a excesos (alcohol, tabaco, comidas), hipoxia, hipovolemia, etc. Si aparecen de forma aislada carecen de importancia, pero si lo hacen de forma frecuente (más de 6 o 10 por minuto), pueden ser previos a otras arritmias supraventriculares (FA, TSVP,). El tratamiento es el de la enfermedad subyacente.
Identificar una extrasístole auricular
- Latidos adelantados
- Ritmo irregular.
- En ocasiones la P adelantada no se sigue de QRS, quedando bloqueada en la unión AV.
- QRS de morfología normal.
Imagen 10. ECG con presencia de extrasístoles supraventriculares 1:1 (bigeminismo).
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