TEMA 4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS: EL CORAZÓN DE LA ATENCIÓN

Gran parte de la efectividad y el éxito de las terapias de hemodiálisis se debe a los cuidados de enfermería durante la sesión, priorizando la atención integral y personalizada para los pacientes con este tratamiento. Su participación activa en la preparación, monitorización y finalización de las sesiones, además de su rol en la educación sanitaria y el apoyo emocional al paciente y su familia, llevaran a una disminución de la morbimortalidad de estos. Además, el resto del equipo de cuidados de estas unidades, tanto los facultativos en nefrología como los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), valoran y realizan un seguimiento continuo desde que ven al paciente llegar a la unidad, hasta que finaliza el tratamiento y se va a su domicilio.

Por ejemplo, en las fases de prediálisis, las enfermeras evalúan el estado físico y emocional del paciente, incluyendo peso, constantes vitales y adherencia al tratamiento. Durante la sesión, se prioriza el confort y la seguridad del paciente, vigilando constantes, acceso vascular y posibles complicaciones como calambres, náuseas o alteraciones hemodinámicas. En la fase postdiálisis, se comprueba la efectividad del tratamiento y se realiza el seguimiento del paciente para evitar efectos adversos como hipotensión o fatiga postdiálisis.

Por otro lado, el proceso de atención nutricional es esencial en el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Las dietas han evolucionado hacia enfoques menos restrictivos, para mejorar la adherencia del paciente. Aspectos clave de las necesidades nutricionales son la ingesta adecuada de líquidos, proteínas y electrolitos, como el potasio o el fósforo, adaptados individualmente según las necesidades y condiciones de cada paciente.

Asimismo, la adherencia al tratamiento farmacológico cobra gran importancia ya que este va a suplir las funciones renales no cubiertas por la hemodiálisis como el manejo de: anemia, hipertensión, desequilibrios mineral-óseos, hiperpotasemia, …

En conclusión, el cuidado de enfermería en hemodiálisis es esencial para garantizar la seguridad, confort y mejora de la calidad de vida de los pacientes, integrando tecnología, conocimiento y humanización del tratamiento.

Los beneficios que resultan de las intervenciones de los cuidados de enfermería contribuyen a promover cambios significativos y positivos en la capacidad de los pacientes para el autocuidado. La educación para la salud sobre temas relevantes para los pacientes es una herramienta que permite a las enfermeras mejorar los resultados de salud, fomentar actitudes adecuada hacia la adherencia de los tratamientos y potenciar la independencia de quienes reciben su atención.

Además, la participación de la familia en el cuidado de pacientes con insuficiencia renal crónica es clave, pues se considera un componente esencial en este proceso. Es fundamental que el personal de enfermería se apoye en el entorno familiar para planificar las estrategias de atención y fomentar hábitos saludables que beneficien al paciente.

Las teorías y modelos de enfermería ofrecen múltiples opciones para actuar de manera inmediata y proporcionan a los pacientes herramientas necesarias para su cuidado. Asimismo, permiten una comprensión más integral y profunda de la enfermería, allanando el camino hacia una atención de excelencia para los pacientes. Sin embargo, su implementación en la práctica clínica diaria suele ser limitada.

La atención personalizada, orientada al bienestar colectivo, debe ser proporcionada por profesionales de enfermería comprometidos con el cuidado y con los conocimientos necesarios para el ello.

4.1 PRINCIPALES FUNCIONES DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DURANTE UNA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS.

El equipo de cuidados de las unidades de hemodiálisis, tanto los facultativos en nefrología, como los profesionales de enfermería y los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), deben valorar y realizar un seguimiento continuo desde que ven al paciente llegar a la unidad, hasta que finaliza el tratamiento y se va a su domicilio.

Durante todo este proceso, los profesionales de enfermería deben conocer las principales funciones que tienen y llevarlas a cabo:

Aplicar los cuidados de enfermería individualizados planificados.
Manejo continuo del monitor y su programación. Control de parámetros para diálisis efectivas.
Resolver los problemas detectados durante la sesión.
Anticipación y detección de las posibles complicaciones.
Monitorización y vigilancia del acceso vascular.
Educación sanitaria.

Además, antes de la llegada de los pacientes debemos verificar:

Preparación de la sala de tratamiento y los puestos de diálisis.
El material para el montaje del monitor de HD es el adecuado y está preparado.
Comprobar la calidad y cantidad de agua (conductividad, presión, …).
Comprobar que los controles de desinfección de los monitores de hemodiálisis están realizados.
Adecuado montaje y cebado del monitor.
Vigilar que los elementos que componen el circuito extracorpóreo estén en perfectas condiciones, las conexiones bien ajustadas y las uniones visibles.

4.1.1 Valoración y seguimiento prediálisis

Valorar el estado inicial del paciente como predictor de las complicaciones para la sesión mediante una entrevista inicial al paciente. Si la situación del paciente lo requiriese, se debe avisar al médico antes de comenzar la sesión para que realice la valoración pertinente.

En el primer contacto con el paciente a su llegada lo realizan los TCAE. Su aportación es muy importante ya que son quienes les ayudan a ponerse el pijama, lo acompañan a la báscula, realizan el pesaje, realizan la toma de temperatura, la higiene de manos y a FAVI, …

Posterior a esto, y una vez acomodado al paciente en su puesto de diálisis, se realiza una valoración minuciosa del paciente antes del inicio de la sesión:

Estado del paciente
Ganancia de peso desde la última sesión.
Valoración de síntomas en su domicilio (calambres, fatiga postdiálisis, diuresis…)
Valoración hemodinámica y constantes vitales: presión arterial, temperatura corporal y frecuencia cardiaca.
Adherencia al tratamiento farmacológico y nutricional.
Aspecto del acceso vascular.
Valoración neurológica.
Comprobación de analíticas pendientes de extraer.

4.1.2 Valoración y seguimiento intradiálisis

Una vez comenzada la sesión la actuación de enfermería durante el tratamiento será:

Realizar la programación adecuada de la sesión del paciente:
- Duración de la diálisis.
- Tipo de dializador usado.
- Técnica de hemodiálisis.
- Necesidad de ultrafiltración según peso seco del paciente.
- Necesidad de reposición de volumen durante la sesión.
- Parámetros de kt/v, volumen de distribución de urea, flujo sanguíneo, flujo del líquido de diálisis, alarmas, …
- Requerimientos de heparina.

Promover la comodidad y seguridad del paciente durante la sesión, procurando ofrecer un ambiente lo más confortable y agradable posible.
Valoración continua del grado de consciencia.
Control de constantes horaria o cuantas veces crea necesario el profesional de enfermería.
Detección y vigilancia de síntomas como: palidez cutánea, sudoración, náuseas y/o vómitos, bostezos, fiebre, escalofríos, frecuencia cardiaca, dolor precordial, cefalea, dolor en la zona del acceso vascular, calambres o ronquidos.
Vigilancia del paciente para que no realice movimientos bruscos y así evitar desconexiones accidentales.
Control de la glucemia si el paciente es diabético.
Administrar la medicación que el paciente tenga pautada.
Realizar las curas o cualquier otro procedimiento enfermero que precise el paciente.

Ante cualquier complicación que el profesional de enfermería sepa o no sepa resolver, lo comunicara de inmediato a los facultativos en nefrología.

4.1.3 Valoración y seguimiento postdiálisis

Una vez terminado el tratamiento, se deberán vigilar ciertos aspectos fundamentales antes de que el paciente abandone la sala de diálisis:

Comprobar si los parámetros objetivo, deseados, han sido alcanzados: kt/v, kt, tasa de ultrafiltración, porcentaje de recirculación del acceso, volumen de reposición, …
Valoración neurológica y física (fatiga postdiálisis, calambres, hipotensión, …).
Valoración hemodinámica: tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura corporal y control de las cifras de glucemia (en el caso en el que el paciente sea diabético).
Observar el estado de coagulación o saturación del dializador y el sistema de líneas del monitor. De este modo sabremos si la heparinización del sistema ha sido adecuada o insuficiente.
Indicar al paciente la necesidad de permanecer 5 – 10 minutos en sedestación antes de levantarse de la cama o sillón, para evitar una posible hipotensión.
Ayuda en la hemostasia de la FAVI para evitar sangrados postsesión y si el paciente es portador de catéter, comprobar que este continúa bien fijado.
Realizar el pesaje postsesión del paciente para verificar que hemos alcanzado el objetivo de ultrafiltración establecido al inicio de la sesión.
Vigilar que el paciente se va en perfectas condiciones.

Todo el proceso de la sesión de hemodiálisis y los cuidados enfermeros proporcionados durante la sesión, serán registrados en el sistema de registro de cada institución.

4.2 PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL AL PACIENTE CON TERAPIA DE HEMODIALISIS.

El proceso de atención nutricional que se realiza a los pacientes con tratamiento de hemodiálisis consta de varios pasos:

Valoración del estado nutricional: donde se recoge los datos sobre la historia clínica del paciente, además de utilizar herramientas para conocer el estado nutricional (escalas nutricionales, parámetros antropométricos, métodos de evaluación de la ingesta) y donde identificamos posibles problemas nutricionales.
Diagnóstico nutricional: a partir de este punto marcamos los objetivos de la intervención nutricional (consejo dietético o dieta personalizada cuando sea necesario, y cuando no sea suficiente, valorar suplementación nutricional).

La valoración nutricional se debe realizar a todos los pacientes que han comenzado hemodiálisis durante los primeros 90 días desde su inicio en el centro.

4.2.1 Aspectos nutricionales del paciente en hemodiálisis

El paradigma clásico de la alimentación en el paciente renal se ha caracterizado por dietas restrictivas, que generaban baja adherencia y contribuían al mayor riesgo de desnutrición del paciente. El enfoque actual, sin embargo, defiende minimizar restricciones, optando por utilizar herramientas como la educación nutricional, que generan mayor adherencia, y, en definitiva, contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente. Desde el punto de vista nutricional, hay que tener en cuenta varios aspectos:

Ingesta de líquidos
Ingesta de macronutrientes
Ingesta de micronutrientes: potasio, fósforo y sodio.

4.2.2 Ingesta de líquidos

A medida que avanza la enfermedad y va progresando el deterioro de la función renal, en especial en estadios finales, como es el caso de la hemodiálisis, muchos pacientes ven disminuida su diuresis (oliguria) o incluso pierden la capacidad de orinar (anuria), por lo que requieren un ajuste de la cantidad de líquido que ingieren a lo largo del día. De no ser así, un exceso de líquidos se acumulará en los vasos y en diferentes compartimentos corporales, produciendo desde edemas en miembros inferiores, cara o manos; hasta hipertensión o en casos más graves, edema agudo de pulmón, por ejemplo.

Aunque la ultrafiltración facilita la eliminación de parte de ese exceso de líquido, para evitar una sobrecarga de volumen, desde el punto de vista nutricional, es importante enseñar al paciente a ajustar su ingesta de líquido a lo largo del día, así como enseñarle a contabilizar la cantidad de líquido que contienen los alimentos, para que tome conciencia de la cantidad de líquido que ingiere al día. Por lo tanto, debemos dotar a los pacientes con tratamiento de hemodiálisis de las estrategias necesarias para abordar de la manera más adecuada esta restricción.

Habitualmente, se recomendará una ingesta hídrica de 500 - 750 ml sumado a la diuresis residual del paciente. Es decir, que, si un paciente tiene una diuresis diaria de 200 ml, su ingesta hídrica diaria debe ascender a 700 ml diarios. No obstante, la individualización de las pautas de restricción hídrica es clave, ya que existen otros factores individuales para tener en cuenta: volumen corporal del paciente, pauta de hemodiálisis, tolerancia a la ultrafiltración, diuresis residual.

4.2.3 Ingesta de macronutrientes

En cuanto a la ingesta de macronutrientes, lo más característico de los pacientes en hemodiálisis es la recomendación de consumo proteico. Las recomendaciones de ingesta proteica variarán en función del estado clínico del paciente, el grado de la enfermedad renal crónica y de la modalidad de tratamiento elegida e iniciada posteriormente. En estadios avanzados de la enfermedad se recomendará una restricción moderada de la ingesta de proteica. Sin embargo, cuando los pacientes inicien la terapia de hemodiálisis, las ingestas se verán ligeramente aumentadas para compensar el carácter catabólico de la técnica aplicada.

4.2.4 Ingesta de micronutrientes

Otra de las funciones alteradas del riñón es la excreción de electrolitos como el fósforo, el sodio o el potasio. Hasta ahora, se hablaba de un límite de consumo máximo recomendado al día; sin embargo, las últimas guías KDOQI establecen que solo es necesario hacer restricción de estos electrolitos cuando se encuentren elevados en los controles analíticos.

* Valorar niveles séricos.

Tabla 1. Consenso actual de las recomendaciones dietéticas en las unidades de nefrología y diálisis (OMS, Guías KDOQI…). Elaboración propia.

Nuestro papel como profesionales que atienden al paciente renal es acompañarle, desde una perspectiva constructiva y empoderada, dejando a un lado prohibiciones que han caracterizado la dieto terapia de este colectivo, apostando por la educación nutricional.

4.3 FÁRMACOS MÁS COMUNES EN PACIENTES CON TERAPIA DE HEMODIÁLISIS.

Todas aquellas funciones renales que la terapia de hemodiálisis no es capaz de suplir, deberán ser abordadas a través de fármacos. A continuación, veremos las funciones que debemos solventar.

4.3.1 ¿Cómo se trata la anemia?

Es común entre las personas con enfermedad renal crónica avanzada porque los riñones ya no producen suficiente hormona eritropoyetina que estimula a la medula ósea para producir glóbulos rojos. Para solventar esta complicación es necesario su manejo mediante:

Ferroterapia: oral en domicilio o por vía endovenosa directamente al sistema de líneas venoso del monitor durante la última hora de sesión de hemodiálisis.
Eritropoyetina: (agentes estimuladores de la eritropoyesis) inyectada en domicilio o administrada en bolo en el sistema de líneas venoso en el momento del retorno sanguíneo al paciente. Esta ayuda a reemplazar la hormona eritropoyetina y estimular la producción de glóbulos rojos.
Ácido fólico y/o vitamina B12 (si los niveles séricos son bajos): son vitaminas esenciales que se necesitan para ayudar a producir los glóbulos rojos de la sangre. Su administración es por vía oral.
Trasfusión sanguínea: administrar sangre es un método rápido y efectivo para corregir la anemia severa.

4.3.2 ¿Cómo se trata la presión arterial alta?

La hipertensión (cifras iguales o por encima de 140/90mmHg de manera persistente), es una de las principales causas de la enfermedad renal. Es importante tener un buen control de la presión arterial (en torno a 130/80).

El control de esta comprende cambios en los hábitos de vida y en la toma de medicación de antihipertensivos. Aun así, hay que individualizar este tratamiento en los pacientes de hemodiálisis según las cifras habituales de presión arterial en su domicilio y durante las sesiones de hemodiálisis.

4.3.3 ¿Cómo se tratan las alteraciones mineral - óseas?

Los riñones están implicados en la producción de vitamina D, necesaria para mantener los huesos sanos y controlar los niveles de calcio y fósforo en la sangre. Cuando la función renal disminuye, el riñón produce una deficiencia de calcio (hipocalcemia) y un exceso de fósforo (hiperfosforemia) en la sangre. Además, la deficiencia de calcio estimula la liberación de la parathormona (PTH), que estimula la pérdida de calcio de los huesos. Con el tiempo, puede producir un hiperparatiroidismo secundario. Otras afecciones que pueden padecer estos pacientes son: calcifilaxis, cálculos renales y/o osteoporosis.

Para que su manejo sea efectivo, es necesario:

Restricción del fósforo en la dieta: El fósforo está en alimentos ricos en proteínas como la carne, pescado, huevos, leche, cereales y legumbres.
Derivados de la vitamina D: mediante tratamiento domiciliario (Rocaltrol, Calcijex, Hidroferol, Deltius, Divisun, Vitamina D3 Kern) o administrado en bolo en el sistema de líneas venoso en el momento del retorno sanguíneo al paciente (Zemplar).
Quelantes del fósforo: reducen la absorción del fósforo procedente de los alimentos eliminándolo por las heces y aumentan los niveles de calcio. Algunos de los mediante que toman los pacientes por vía oral son: Fosrenol, Renagel, Renvela, Mastical, Caosina, Natecal, Royen, Osvaren, Velphoro.
Calcimiméticos: estos fármacos inhiben la secreción de PTH, para el tratamiento del hiperparatoriodismo. Se administrarán por vía oral en domicilio (Cinacalcet) o por vía endovenosa administrado en bolo en el sistema de líneas venoso en el momento del retorno sanguíneo al paciente (Parsavib).

4.3.4 ¿Cómo se trata la hiperpotasemia?

Mediante farmacoterapia y hábitos saludables (dieta pobre en potasio) para el control y disminución de la hiperpotasemia:

Quelantes de potasio: (disminuyen la absorción intestinal de potasio) resinas de intercambio iónico. Por vía oral en domicilio.
Valorar el ajuste de fármacos que pueden provocar hiperpotasemia.
Diuréticos: (aumentan la eliminación renal de potasio) por vía oral en domicilio.

4.3.5 Otros fármacos administrados durante la sesión de hemodiálisis

Analgésicos: se administran por vía oral o en perfusión en el puerto de infusión del sistema de líneas o en la cámara de la línea venosa del circuito con ayuda de una bomba de infusión.
Antibióticos: habitualmente los antibióticos se administrarán al finalizar la sesión, utilizando la vía de retorno del paciente.
Antihistamínico, antiemético, dextrosa 50%, cloruro sódico 20%: se administran en perfusión o bolo directo (según su dilución y preparación) en el punto de inyección de la línea venosa.
Nutrición parenteral: se administra con ayuda de una bomba de infusión conectada a la cámara venosa del circuito. El flujo de infusión se ajustará teniendo en cuenta el volumen a infundir y el tiempo restante de diálisis, para que tanto la infusión como la sesión de diálisis terminen al mismo tiempo.

4.4 DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS RELEVANTES EN LOS PACIENTES CON TERAPIA DE HEMODIÁLISIS

Para mejorar la calidad en la atención brindada a los pacientes, es fundamental garantizar la continuidad asistencial. Para ello, resulta imprescindible emplear una terminología unificada y llevar a cabo un registro sistemático y común para todos los profesionales.

El sistema de clasificación diagnóstica de la taxonomía NANDA ofrece un lenguaje estandarizado que permite documentar de manera estructurada las intervenciones realizadas por los profesionales de enfermería. Este enfoque promueve una comprensión interdisciplinar eficiente, integrándose plenamente en la práctica clínica y favoreciendo la coordinación interdisciplinar.

La identificación de diagnósticos de enfermería en personas con enfermedad renal crónica sometidas a terapia de hemodiálisis resulta crucial para planificar de forma anticipada las intervenciones y actividades de enfermería.

Algunos de los diagnósticos que podríamos encontramos en las salas de hemodiálisis son:

00026 Exceso de volumen de líquidos
00059 Disfunción sexual.
00071 Afrontamiento defensivo.
00074 Afrontamiento familiar comprometido.
00078 Gestión ineficaz de la salud.
00085 Deterioro de la movilidad física.
00093 Fatiga.
00095 Insomnio.
00102 Déficit de autocuidado: alimentación.
00120 Baja autoestima situacional.
00126 Conocimientos deficientes.
00132 Dolor agudo.
00135 Duelo complicado.
00148 Temor.
00155 Riesgo de caídas.
00161 Disposición para mejorar los conocimientos.
00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud

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