Las arritmias originadas por debajo de la unión auriculoventricular, denominadas arritmias ventriculares, se pueden clasificar en dos grupos: aquellas debidas a la anomalía en la formación del impulso, y las producidas por alteraciones en la conducción del impulso en los ventrículos, por ejemplo, los bloqueos de rama.
En general, se caracterizan porque el complejo QRS es ancho (> 0,12 seg.).
5.1 EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR (ESV)
Las extrasístoles ventriculares tienen su origen en un foco ectópico ubicado en el ventrículo.
En el ECG se observa un complejo QRS sin la precedencia de una onda P, con una duración superior a 0,12 segundos (3 cuadritos) y una morfología diferente a la normal.
Estas extrasístoles se caracterizan por presentar un QRS amplio y de forma aberrante debido a la utilización de vías de conducción no convencionales.
Una ESV siempre va seguida de una pausa compensatoria considerable, durante la cual no se registra actividad eléctrica en el corazón.
Dos ESV seguidas reciben el nombre de doblete y cuando nos encontramos con tres o más estamos ante una taquicardia ventricular.
Es relevante señalar que tres o más complejos QRS idénticos consecutivos se consideran un ritmo regular y pueden desarrollar taquicardias ventriculares permanentes que acaben en fibrilación ventricular. Estos ritmos ventriculares son más frecuentes que los auriculares.
Una ESV aislada no es sinónimo de enfermedad miocárdica, aunque hace sospechar de algún trastorno coronario. Más de 6 ESV/min se consideran patológicas.
Identificar una extrasístole ventricular
- Latido adelantado o prematuro.
- No precedido de onda P.
- Aparece con una pausa compensatoria posterior.
- QRS ancho (> 0,12 seg.)
Imagen 11. ECG con presencia de extrasístole ventricular aislada, seguida de pausa compensatoria.
5.2 RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA)
Se trata de un ritmo de origen ventricular, con una frecuencia cardíaca que oscila entre 60 y 100 lpm. Generalmente, se presenta después de la administración de tratamiento fibrinolítico, lo que sugiere una reperfusión miocárdica. Este tipo de ritmo es benigno, transitorio e intermitente, y no requiere tratamiento específico.
Identificar un ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
- Frecuencia cardiaca 60-100 lpm.
- Ritmo generalmente regular.
- Ondas P ausentes o disociadas.
- PR irregular (por disociación).
- QRS ancho (> 0’12 seg.).
Imagen 12. ECG con ritmo idioventricular acelerado posterior a tratamiento fibrinolítico.
5.3 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
La taquicardia ventricular (TV) se define por la presencia de tres o más complejos ventriculares consecutivos. La FC suele superar los 120 lpm.
Cuando se detecta una taquicardia con complejos QRS anchos, es fundamental realizar una subclasificación de la misma dado la gran relevancia clínica que tiene este tipo de patología.
Así, se pueden categorizar las taquicardias ventriculares de la siguiente manera:
- Monomórficas: aquellos con un QRS de morfología uniforme.
- Polimórficas: en las que coexisten diferentes morfologías de QRS dentro de la taquicardia.
- Taquicardia ventricular no sostenida: cuando su duración es inferior a 30 segundos.
- Taquicardia ventricular sostenida: si su duración es superior a 30 segundos o si requiere de cardioversión eléctrica debido a una mala tolerancia hemodinámica.
Es la taquiarritmia de QRS ancho más frecuente, representando aproximadamente el 70% de los casos, y su incidencia puede alcanzar el 95% en pacientes con cardiopatías preexistentes, como enfermedad isquémica, miocardiopatía dilatada o hipertrófica. Aunque en el 10% de los casos puede presentarse en individuos sin patología cardíaca previa, también es una complicación frecuente en pacientes coronarios tras un infarto.
Su aparición puede ser espontánea, aunque suele estar precedida por extrasístoles ventriculares. Puede manifestarse de forma transitoria y asintomática, resolviéndose sin intervención, pero en muchos casos actúa como un evento precursor de fibrilación ventricular, lo que conlleva un alto riesgo de muerte súbita.
Identificar una taquicardia ventricular
- Frecuencia rápida > 100-120 lpm.
- Generalmente ritmo regular.
- QRS ancho.
Imagen 13. ECG con presencia de taquicardia ventricular. Fuente: Hampton Jonh R. 150 ECG problems.
5.4 TAQUICARDIA VENTRICULAR EN TORSADE DE POINTES
Es una taquicardia ventricular en la que los complejos QRS tienen una forma variable, con un eje cambiando en espiral.
Los complejos QRS son anchos y tapan las ondas P. Este ritmo puede ser producido por una intoxicación farmacológica.
Identificar una taquicardia ventricular en Torsade de Pointes
- Taquicardia a más de 300 lpm.
- QRS ancho.
- Taquicardia ventricular polimórfica.
- QT largo.
Imagen 14. ECG con presencia de una taquicardia ventricular tipo Torsade de Pointes, especialmente identificable en las derivaciones I y III. Fuente: Hampton Jonh R. 150 ECG problems.
5.5 FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Ocurre debido a la activación simultánea de múltiples focos ectópicos en los ventrículos, lo que genera una contracción desorganizada y sin sincronización con las aurículas.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, se identifica por la presencia de ondas caóticas, irregulares, con variabilidad en su morfología y amplitud, y una frecuencia de entre 300 y 500 lpm.
Es la arritmia más severa, ya que conlleva la ausencia total de gasto cardíaco y, en consecuencia, el estado de muerte clínica del paciente, requiriendo maniobras inmediatas de RCP y desfibrilación.
Identificar una fibrilación ventricular
- En este caso tendremos que observar una actividad eléctrica caótica originada a nivel ventricular. Será un ritmo ventricular en el que no pueden distinguirse complejos QRS, ni segmento ST, ni ondas T.
Imagen 15. ECG con presencia de fibrilación ventricular
5.6 PARO VENTRICULAR O ASISTOLIA
Como su nombre indica es la ausencia de sístole, de contracción ventricular, es decir, de cualquier tipo de actividad eléctrica y mecánica.
Cuando existe actividad eléctrica (ritmo cardiaco), pero sin actividad mecánica se habla de disociación electromecánica (DEM) o actividad eléctrica sin pulso (AESP). Cualquiera de estas situaciones implica la muerte clínica del paciente y requiere el inicio inmediato de maniobras de RCP.
Identificar un paro ventricular o asistolia
- Línea isoeléctrica plana por asistolia auricular y ventricular.
Imagen 16. ECG en asistolia
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