946 522 986  |  692 063 088 9 h. a 17 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. CUIDADOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS
  4. TEMA 5. CONSULTA DE ENFERMERÍA EN DIÁLISIS PERITONEAL: SEGUIMIENTO Y SOPORTE

TEMA 5. CONSULTA DE ENFERMERÍA EN DIÁLISIS PERITONEAL: SEGUIMIENTO Y SOPORTE

La consulta de enfermería en diálisis peritoneal desempeña un papel central en el seguimiento y soporte de los pacientes, asegurando la eficacia del tratamiento y previniendo complicaciones. Este espacio es fundamental para evaluar el estado general del paciente, su técnica de manejo del catéter, y su adherencia al tratamiento. Durante las consultas, el personal de enfermería realiza una valoración integral, que incluye la revisión del balance hídrico, la eficacia de la ultrafiltración, y los parámetros clínicos y bioquímicos del paciente, como el peso, la presión arterial y los resultados de laboratorio relacionados con la función renal y el estado electrolítico.

La educación continua es un eje esencial en la consulta de enfermería, enfocándose en reforzar las técnicas de conexión y desconexión del sistema, el cuidado del sitio de salida del catéter, y la identificación precoz de signos de alarma, como fiebre, dolor abdominal o cambios en el aspecto del líquido peritoneal. Este soporte educativo permite al paciente y a su familia gestionar de manera autónoma el tratamiento, promoviendo una mayor confianza y una correcta ejecución de la terapia. El seguimiento incluye la evaluación periódica de la calidad de vida del paciente, identificando posibles barreras emocionales, sociales o físicas que puedan interferir con el cumplimiento del tratamiento. El enfermero actúa como un enlace entre el paciente y el equipo multidisciplinario, facilitando la intervención oportuna de otros especialistas, como nutricionistas o psicólogos, cuando sea necesario. Además, en la consulta se supervisa el uso adecuado de las soluciones dializantes, ajustando los volúmenes y concentraciones según las necesidades específicas del paciente, y se revisa el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y de ingesta de líquidos.

La consulta de enfermería también es clave para la detección precoz de complicaciones como infecciones del sitio de salida, peritonitis o disfunciones del catéter. Ante cualquier signo de alerta, el enfermero coordina el manejo adecuado para evitar el deterioro clínico del paciente y garantizar la continuidad de la terapia. Asimismo, en casos de nuevos diagnósticos o cambios en el tratamiento, se ofrecen sesiones específicas de entrenamiento para actualizar los conocimientos del paciente y optimizar su adaptación. El soporte emocional es un componente importante de estas consultas, ya que los pacientes en diálisis peritoneal enfrentan desafíos significativos en su vida diaria. El enfermero proporciona un espacio de escucha activa y fomenta la comunicación abierta, ayudando al paciente a manejar el estrés y las preocupaciones relacionadas con su enfermedad y tratamiento.

 

5.1 ACTIVIDADES ENFERMERAS EN LA CONSULTA DE DIÁLISIS PERITONEAL

La enfermera es un eslabón clave en todo el engranaje que hay detrás de un programa de diálisis peritoneal (DP). Uno de los elementos importantes en todo el proceso es la formación especializada en nefrología y DP por parte de la enfermera y un liderazgo claro del equipo clínico. Para que un programa de DP tenga éxito, es esencial elegir correctamente al paciente identificando sus limitaciones, los beneficios, contraindicaciones, la adhesión posterior a la técnica y ante todo el apoyo familiar y social, necesario indiscutiblemente para poder llevar a cabo la técnica de forma segura y eficaz en el domicilio.

La enfermera en DP no sólo ejerce una labor asistencial, sino también formativa, gestora e investigadora, ya que, el centro de la consulta se basa en la enseñanza y entrenamiento del paciente capacitándole para realizar la técnica en el domicilio. Será la enfermera quien enseñe al paciente a identificar las posibles complicaciones derivadas de la técnica, así como planificará las pruebas funcionales, analíticas y visitas de control mediante una agenda de actividades gestionadas desde la consulta. De acuerdo con Montenegro et al. [16] para el crecimiento de un programa de DP debe existir un mínimo de una enfermera por cada 15-20 pacientes, teniendo en cuenta que la población goza de una mayor pluripatología por la edad cada vez más avanzada.

 

Imagen 24. Consulta de diálisis peritoneal (creación propia)

 

En cuanto a la labor investigadora, la enfermera juega un papel relevante en la actualización de los protocolos y procedimientos de la consulta de DP, de manera que existen actividades estandarizadas que permiten actuar de forma inequívoca y aporten mayor autonomía. Los protocolos deben actualizarse de forma periódica, según las guías y recomendaciones científicas y adaptados a la organización de cada centro. Serán procedimientos claros y concisos que todos los miembros del equipo deben conocer.

De la misma manera que es importante protocolizar procesos, es necesario organizar y registrar la información clínica relativa al paciente. Elaborar una historia clínica completa, donde se registren incidentes, complicaciones, actividades, evolutivos, técnicas, progresos, etc.… sirve para facilitar el trabajo de todo el equipo y establecer pautas de acción conjuntas. Actualmente casi todos los centros disponen de historia clínica informatizada.

La consulta de enfermería peritoneal es muy dinámica, ya que comprende [17]:

  • La visita presencial: para controles de rutina (con periodicidad de 1 a 2 meses) dependiendo de las necesidades clínicas de cada paciente. Estas visitas se realizan de manera conjunta con el médico y en la misma sala de consultas, para obtener una información unívoca sobre el paciente. Durante las visitas se realiza analítica control (sangre y orina), medición de tensión arterial, peso, cura de orificio de salida del catéter (OS), examen de los balances hídricos que trae el paciente, exploración física, pruebas funcionales complementarias y resolución de dudas o complicaciones que hayan podido surgir con la técnica, así como educación sanitaria para afianzar conocimientos.
  • Consulta telefónica: para cualquier duda o sospecha que el paciente o familiar tenga sobre la técnica, complicaciones, aparición de eventos imprevistos, etc.… que se pueden resolver de manera inmediata sin que el paciente acuda a consulta.
  • Telemedicina: de forma diaria, médicos y enfermeras realizan una observación exhaustiva de los tratamientos de DPA (cicladora). De esta forma se puede obtener información precisa de la eficacia del tratamiento de ese día, así como de la existencia de problemas persistentes que se puedan solucionar de forma telefónica, modificando pautas y prescripciones.
  • Atención urgente: cuando se presentan complicaciones el primer contacto que tiene el paciente será con la consulta de enfermería, siendo después necesaria o no la presencia del médico. Son casos excepcionales con los que la enfermera debe contar, de la misma manera que si suceden complicaciones fuera del horario laboral, debe haber siempre un médico y enfermera localizados (de forma presencial o con busca).
  • Atención a pacientes ingresados: en muchas ocasiones, los pacientes que se encuentran en programa tienen ingresos hospitalarios, por motivos diversos relacionados o no con la enfermedad renal. En todos los casos, tanto médico como enfermera tienen que ofrecer asistencia experta a estos pacientes, proporcionando pautas y material necesario para que puedan realizar la diálisis (en técnica manual o con DPA cicladora, si es autosuficiente o bien ayudado por el equipo) siempre en habitación individual. En caso de que no se disponga de habitación individual, el paciente será trasladado tantas veces como sea necesario desde el lugar de origen del ingreso a la consulta, manteniendo contacto y seguimiento continuado durante el tiempo que dure el ingreso.
  • Visitas domiciliarias: permiten averiguar de forma directa cómo está organizado y almacenado el material en el domicilio del paciente, cómo realiza la técnica, cómo realiza los registros, como se realiza la cura del OS, dieta, fármacos y resolución de dudas.

 

 

Imágenes 25 y 26. Paciente en domicilio con técnica de DP manual Baxter®

 

  • No todos los centros ofertan en su cartera de servicios las visitas domiciliarias, ya que depende en gran medida de la disponibilidad de medios de transporte (que debe proporcionar la dirección del centro) así como de recursos humanos suficientes. Para paliar esa carencia, muchos centros han aplicado el uso de las tecnologías móviles y cuando se inicia el entrenamiento se solicita al paciente que realice un vídeo de cómo ha organizado la habitación, cómo ha colocado el material, higienización de mobiliario, etc.…la enfermera le puede asesorar y sugerir ciertos cambios que considere importantes y necesarios para continuar con el aprendizaje de la técnica.

 

5.2 CUIDADOS EN EL PROCESO DE INSERCIÓN DEL CATÉTER PERITONEAL

Como se ha mencionado en capítulos anteriores, para realizar la diálisis peritoneal es necesario un acceso seguro a la cavidad abdominal que permita flujo en ambas direcciones (de fuera hacia dentro y viceversa). Se utilizan por tanto catéteres peritoneales con forma cilíndrica, de diferentes tamaños, de silicona o poliuretano, con uno o dos manguitos de dacrón y con una porción interna perforada para facilitar el intercambio de soluciones.

Existen multitud de catéteres variantes del recto TencKhoff. La elección de uno u otro dependerá del profesional que vaya a realizar la técnica. Las guías de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) de 2019 recomiendan los catéteres de silicona y doble dacrón de poliéster [18].

En el artículo: Implantación del catéter peritoneal. Técnica percutánea (2022), los autores Quevedo Reina et al. [19], exponen que existen varias técnicas de implantación de catéter:

  • “a ciegas” percutáneas cerradas o método Seldinger y mini laparotomía con o sin trócar TencKhoff. Las realizan los nefrólogos.
  • “visión directa” del peritoneo (laparoscopia convencional, mini laparotomía guiada por cistoscopio, etc…). Las realizan los cirujanos en el quirófano.

 

5.3 CUIDADOS PREIMPLANTACIÓN

Tras las visitas del paciente a las consultas ERCA, donde elige como opción de tratamiento sustitutivo renal la diálisis peritoneal, el nefrólogo considerará la prioridad de inserción del CP para comenzar la técnica. Hay que realizar una buena anamnesis del paciente, observando y palpando el abdomen, comprobar que no haya adherencias por cirugías previas, cicatrices, pliegues, obesidad mórbida, dificultad en anestesia con anterioridad, etc…Tras recibir información sobre el procedimiento, se obtendrá el consentimiento informado de forma oral y por escrito acerca de los riesgos y posibles complicaciones de la intervención.                                                       

Habrá que realizar analítica básica completa para función renal. En algunos centros, la enfermera realiza días antes de la intervención un frotis nasal para descartar que el paciente sea portador de SARM (Estafilococos Aureus Meticilino Resistente).

La guía ISPD de 2016 sugiere que la Mupirocina intranasal se aplique a los portadores de esta bacteria, con el objetivo de prevenir la infección asociada a catéter [20].

 

 

Imágenes 27 y 28. Frotis nasal y profilaxis antibiótica (creación propia)

 

Hay que comentar que en algunos centros se aconseja el uso de laxantes orales varios días antes de la intervención, a fin de mantener un buen patrón intestinal (que será necesario posteriormente cuando se haya implantado el CP).                                                                                                                  La noche anterior a la intervención, se recomienda el uso de enema de limpieza para garantizar un adecuado vaciado intestinal que reduzca el riesgo de perforación. El día de la intervención, el paciente acudirá en ayunas (podrá tomarse los medicamentos que le hayan indicado con un poco de agua).

Las guías ISPD de 2016, avaladas y revisadas en 2021 por un Comité de expertos [20] designados por la SEN, entre otros organismos, recomiendan administrar profilaxis con antibióticos sistémicos inmediatamente antes de la inserción del catéter peritoneal y sugieren que cada centro elija su propia pauta de profilaxis antibiótica, teniendo en cuenta el espectro de incidencia y sensibilidad antibiótica local. También sugieren que, la vancomicina puede ser una opción preferente (sobre todo en pacientes alérgicos) pero una cefalosporina de primera o segunda generación puede aportar resultados equivalentes.

 

5.4 CUIDADOS EN EL QUIRÓFANO

En aquellos centros donde el catéter sea implantado por el servicio de cirugía en el quirófano, será la enfermera de DP quien aporte el material para realizar el procedimiento:

 

Tabla 9. Material para implantación catéter en el quirófano (creación propia)

 

 

Imagen 29. Material para inserción catéter TencKhoff Baxter® (creación propia)        

                

 

Imagen 30. Material para inserción catéter Fresenius® (creación propia)

 

Una vez finalizada la intervención, el paciente es derivado al servicio de radiología donde se le realizará radiografía de abdomen simple para comprobar la localización intraperitoneal del catéter.

 

5.5 LAVADOS PERITONEALES POST CIRUGÍA

Tras la comprobación, el paciente regresa a la consulta de DP y allí se realizará un nuevo lavado con solución hipertónica estándar a temperatura ambiente, para evitar más hematuria, hasta que vaya aclarando el líquido. Para evitar obstrucciones del catéter por coágulos de fibrina se dejará sellado el abdomen con 250-300 ml de solución de diálisis hipertónica con 1-2 cc de heparina sódica al 1%. Se recomienda que, salvo en casos de sangrado activo o dolor insoportable, no se levanten los apósitos ni se realicen las curas hasta pasadas 48-96 h. o incluso una semana (en función a los protocolos de cada centro) [19].

 

 

Imagen 31. Rx postimplantación CP (creación propia)

 

El CP no se debe utilizar hasta pasadas al menos 2-3 semanas y si fuera necesario su uso por la situación clínica del paciente, se emplearán pequeños volúmenes de solución de diálisis, manteniendo posición decúbito supino y día seco [19].

 

5.6 REGISTROS DE ENFERMERÍA

Registrar todas las actividades que implican al paciente es indispensable en la consulta de enfermería.

Cuando se realiza la inserción del catéter, se registran en la historia clínica los siguientes aspectos:

 

 

Tabla 10. Registros enfermeros (creación propia)    

   

5.7 VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

  • Cada semana durante un mes, el paciente acudirá a la consulta de enfermería para valoración y cura de herida quirúrgica, retirada de grapas (entre 7-10 días post implantación), cura de orificio de salida (OS) y lavados peritoneales (para comprobar permeabilidad).
  • Es muy importante observar el líquido drenado en los lavados: transparencia, coloración, presencia de fibrina. Realizar un control del balancedurante el lavado ayudará a detectar problemas de permeabilidad.
  • Se dejará siempre el abdomen sellado con 250-300 ml de solución de diálisis hipertónica estándar a temperatura ambiente con 1-2cc de heparina sódica al 1% para evitar obstrucciones por fibrina. Si fuese necesario se empleará más heparina y en algunas ocasiones se puede sellar el catéter con Taurolock® o Urokinasa.

 

 

Imágenes 32 y 33. Presencia de fibrina en drenado (creación propia).

 

5.8 CURA Y VALORACIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA (TWARDOWSKI Y PROWANT)

  • La cura del OS se realizará según los protocolos de cada centro. Como indican las guías ISPD de 2016, avaladas por un Comité de Expertos [20] se recomienda la vigilancia y cura del orificio cutáneo a ser posible de manera diaria.
  • En cuanto a los antisépticos tópicos se sugiere cualquiera que esté aceptado por el propio centro incluso avalan el uso de Mupirocina o Gentamicina tópica durante el proceso de cuidados del OS como forma de reducir el riesgo de infección asociado a catéter [20].
  • Existen centros donde realizan la cura de OS con gasas estériles secas impregnadas en jabón de arrastre y posteriormente con suero salino hipertónico al 20% [19].
  • Es igual de importante la limpieza como el secado del OS para evitar humedades en la zona que puedan favorecer la proliferación fúngica.
  • El OS siempre se cubrirá con gasas y apósito estéril y transpirable respetando la caída natural del catéter, sin dobleces ni acodaduras que puedan erosionarlo o traumatizarlo.
  • Se deben usar dispositivos para la inmovilización que eviten tracciones repetidas sobre el CP durante la fase de cicatrización [22].
  • En cada cura se debe palpar el túnel subcutáneo, apretando levemente en busca de infecciones internas.
  • Las costras son normales, nunca deben arrancarse, se caerán solas ya que son fácilmente desprendibles [22].
  • Hay que levantar siempre el catéter para valorar el seno visualizando el epitelio donde aparecerá tejido de granulación [22].

La infección del OS es una de las complicaciones más frecuentes. El catéter peritoneal propicia la aparición de infecciones ya que se puede llegar a convertir en un reservorio para las bacterias. La infección puede afectar al OS, al túnel e incluso llegar a la cavidad abdominal produciendo peritonitis, que en casos graves sin respuesta a la antibioterapia supone la retirada del catéter y la salida del programa de diálisis peritoneal. En el siguiente tema se detallan las complicaciones de la diálisis peritoneal, prevención y tratamiento.

Para la valoración del orificio de salida (OS) muchos centros emplean el sistema de clasificación del Doctor ZBYLUT TWARDOWSKI Y BARBARA PROWANT (1991) de la Universidad de Missouri que, se ha convertido en una clasificación estandarizada, fundamentada en el aspecto del sitio de salida, lo que permite establecer varias categorizaciones [21].

Esta clasificación se basa en la observación y evolución a través del tiempo de los diferentes aspectos que va adquiriendo el orificio de salida (OS).                                                                                                                Se centra en los signos y síntomas de los procesos inflamatorios realizándose una valoración exhaustiva de:

 

Tabla 11. Signos y síntomas en una valoración de OS por Twardowski (creación propia)

 

 

Imagen 34. Orificio de catéter peritoneal perfecto (creación propia)

 

 

Imagen 35. Orificio de catéter peritoneal equívoco (creación propia)

 

 

Imagen 36. Orificio de catéter peritoneal infectado (creación propia)

 

De acuerdo con Jiménez [22] a continuación, se muestra una figura con valoración de OS según los criterios de Twardowski y ejemplos fotográficos.

 

                     

Tabla 12. Clasificación del OS según Twardowski (creación propia)

 

5.9 PRUEBAS FUNCIONALES

5.9.1 Diálisis dirigida por objetivos: Kt/V

Tal y como describen en el artículo: Modalidades de diálisis peritoneal. Prescripción y adecuación, los autores Bajo Rubio et al. [12], existen muchos métodos para valorar que la diálisis sea adecuada, como, por ejemplo, los parámetros clínicos, los datos analíticos, índices como el Kt/V de urea, el aclaramiento de creatinina semanal, la función renal residual (FRR), parámetros nutricionales y transporte peritoneal de agua y solutos.

Todo ello, implica algo más que una simple medida, implica una atención integral del paciente. Las últimas guías de la Sociedad Internacional de DP (ISPD) 2016 proponen sustituir el concepto de “diálisis adecuada” por el de “diálisis dirigida por objetivos”, siendo esta última, un compendio de decisiones compartidas entre el paciente y el equipo que lo trata con el fin de establecer metas de atención realistas. De esta forma, el paciente podrá cumplir sus objetivos de vida y el médico ofrecer una atención dialítica individualizada y de alta calidad.

Bajo Rubio et al. [12] argumentan que, el propósito de la diálisis es la eliminación de los productos de desecho y de líquidos, por lo que los objetivos de adecuación deben incluir ambos.

Para Cirera Segura [13] el concepto de Kt/V como indicador de diálisis adecuada, se basa en la cinética de la urea. Para su estimación, se calcula el aclaramiento o eliminación de urea por vía renal y peritoneal, en un tiempo determinado, generalmente semanal, y con relación a la superficie corporal del paciente. El aclaramiento de creatinina representa la depuración de toxinas de un tamaño ligeramente mayor a la urea y ayuda a valorar el estado nutricional y la masa muscular del paciente.

Tanto el Kt/V de urea como el aclaramiento de creatinina se pueden expresar como total (suma del aclaramiento renal y peritoneal) o como fracciones independientes. La fórmula del Kt/V es compleja y para la realización de todos estos cálculos existen en la actualidad programas informáticos que facilitan y minimizan el tiempo de trabajo empleado para ello.

Diversos estudios, indican que el Kt/V de urea peritoneal nunca debe ser inferior a 1.8, pero es verdad, que las guías ISPD recomiendan superar ese umbral siempre que sea posible. Cuando los objetivos no se cumplan, exponen Bajo Rubio et al. [12] el paciente debe ser evaluado minuciosamente para realizar cambios en la prescripción, teniendo en cuenta sus características personales.

De acuerdo con Cirera Segura [13], lo recomendable es mantener un Kt/V peritoneal mínimo de 1.8, un aclaramiento de creatinina semanal de 45-50 L y una ultrafiltración diaria de un litro. Existen estudios, que consideran de gran relevancia el mantener la función renal residual (FRR) para una mayor supervivencia. Cirera Segura [13] también detalla que según las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) lo recomendable es realizar un Kt/V y aclaramiento de creatinina tres veces durante los seis primeros meses en diálisis y posteriormente cada 4 meses, aunque los intervalos siempre van a depender de la situación clínica del paciente, el comportamiento peritoneal, el tiempo en la técnica, etc...

 

5.9.2 Procedimiento de Kt/V

Como se ha dicho en anteriores ocasiones, cada centro tendrá su propio protocolo para la realización del Kt/V y aclaramiento de creatinina. A continuación, se describen los pasos imprescindibles para la realización de la prueba:

  • El día anterior a la prueba: El paciente comenzará a recogerá en el domicilio orina de 24 horas desechando la primera micción de la mañana. También recogerá muestras del líquido drenado en cada intercambio, excepto el de la mañana. Pesando las bolsas, recogerá un volumen proporcional al drenado, por ejemplo, un 1% y finalmente anotará el volumen infundido total y el volumen drenado total, así como la UF.

 

Imagen 37. Material para recogida de Kt/V (creación propia)

 

Si el paciente está en DPA, también recogerá orina de 24 h. pero sólo traerá muestras de recogida del bidón previamente agitado y anotará el volumen de infusión total más un sobrellenado de las bolsas (de 100 ml por bolsa), anotará el volumen de drenaje y la UF total.

Si el paciente tuviera también un intercambio manual diurno, se sumará el volumen infundido en dicho intercambio y se aportará una alícuota de ese drenado a la mezcla total de la recogida del bidón.

  • El día de la prueba:  se anota el peso, talla y tensión arterial del paciente.                                                                

Se realiza extracción de sangre, que se cursa junto con la orina de 24h que trae el paciente y el primer intercambio se realiza en el hospital, tomando éste como la última bolsa para completar el líquido de 24 horas. Se hará una mezcla con todas las muestras de las bolsas de drenaje y se recoge una alícuota final que se enviará al laboratorio de bioquímica (para obtener los valores de glucosa, urea y creatinina). En el caso de un paciente en DPA, se cursa una alícuota de la muestra total que haya recogido del bidón de la cicladora.

 

Imagen 38. Extracción de sangre (creación propia)

 

  • Una vez se hayan obtenido los resultados analíticos, calculamos el BUM sérico, que es el cociente de la urea entre 2,14.

Se registran los resultados finales en el programa informático con el que se trabaje (Pack-PD de Fresenius®, PD-Adequest de Baxter®, Capacidad de Diálisis Peritoneal de Gambro®).

 

Tabla. 13. Cómo recoger muestras para Kt/V (creación propia)

                                                     

5.9.3 Test de equilibrio peritoneal (TEP)

Como ya se ha comentado, el peritoneo es un tejido vivo que no está diseñado para exponerlo de manera constante a soluciones de diálisis hipertónicas (glucosa) y a episodios de inflamación/infección (peritonitis). Se ha demostrado que a partir del 4º o 5º año el paciente en DP comienza con una disminución progresiva de la UF y aumento de permeabilidad. Por tanto, se sabe que, el peritoneo puede ir modificando su comportamiento en cuanto al transporte de solutos y líquidos a lo largo del tiempo. Será de gran necesidad, conocer las características peritoneales de cada paciente para establecer unas categorías de transporte de solutos y establecer pautas adecuadas de diálisis en función a las necesidades individuales.

Tal y como refiere Cirera Segura [14], el TEP (Test de equilibrio peritoneal) es una prueba de diagnóstico que describió Twardowski y que permite evaluar las concentraciones de urea y creatinina tanto en el líquido de diálisis como en el plasma del paciente a lo largo de un intercambio de 4 horas de permanencia. Es una técnica muy sencilla de realizar y se ha convertido en una herramienta eficaz para establecer el tipo de diálisis adecuada y categorizar el transporte de la membrana peritoneal.

Como se ha dicho en varias ocasiones, cada Hospital tendrá sus propios protocolos, pero es habitual que se realice un TEP en los dos primeros meses de entrada del paciente en programa de DP y después se programe un TEP anual y siempre que se haya producido un episodio de peritonitis, dejando pasar al menos 4 semanas tras el proceso inflamatorio. También se realizará un TEP cuando haya sospecha de alteración en el peritoneo. [14].

Existen diferentes formas de realizar un TEP, pero el más utilizado en las unidades de diálisis peritoneal es el simplificado que se practica de forma ambulatoria.

Se informa al paciente de lo que debe hacer el día anterior a la prueba(recoger muestras de drenaje peritoneal y orina de 24h.) y se explica que la prueba durará unas 4 horas y media.

El día de la prueba con el paciente en ayunas se extraerá analítica de sangre que se cursará junto con la orina de 24h. y muestras del líquido peritoneal aportado por el paciente de las últimas 24h. (hasta aquí todo el proceso es el mismo que el descrito anteriormente para el Kt/V).

Se realizará un intercambio peritoneal con glucosa hipertónica (cada centro empleará la solución que corresponda en función al laboratorio con el que trabaje) anotando el tiempo de infusión y drenaje, tras 4 horas de permanencia y balance neto del intercambio. Se cursarán muestras del líquido peritoneal infundido en el momento 0 (TEP 1), a los 120´ (TEP 2) y a los 240´ (TEP 3), teniendo en cuenta que en el TEP 1 y 2 se debe que realizar un batido* del líquido infundido antes de extraer la muestra.

*batido: Acción de infundir y drenar una cantidad de líquido pequeña (unos 300 ml) a una bolsa vacía de modo que, el líquido se mezcle lo suficiente como para obtener unos parámetros analíticos adecuados (ver imágenes a, b y c).

 

Imagen 39, 40 y 41 (propia)

 

Las muestras de líquido peritoneal nos van a aportar resultados de glucosa, urea y creatinina. Como en el Kt/V, el BUN será el cociente de dividir la urea entre 2,14. Y se registrarán los datos en el programa informático que se utilice. Existen algunas unidades de diálisis peritoneal en las que se administra profilaxis antibiótica una vez finalizada la prueba TEP.

 

 

Imágenes 42 y 43. Extracción de líquido para TEP (creación propia)

 

A continuación, se muestra una tabla con los diferentes tipos de transporte peritoneal que existen y cómo se aplica el tratamiento de diálisis adecuado [14].

 

Tabla 14. Tipos de transporte peritoneal (creación propia)

 

5.9.4 Cambio de prolongador

Otra de las actividades que se realizan en la consulta de enfermería de diálisis peritoneal es el cambio de prolongador, que debe ser una actividad protocolizada que, garantice la máxima seguridad para el paciente y minimice el riesgo de contaminación y, por tanto, de peritonitis. No existen recomendaciones claras y unánimes sobre cómo desinfectar las conexiones, esto va a depender fundamentalmente del material del conector del catéter (titanio o plástico) y del nuevo prolongador.

Desde el inicio de la diálisis peritoneal en España, el procedimiento fue estrictamente realizado siguiendo las recomendaciones de las distintas casas comerciales. Con el tiempo e influido por los cambios producidos tanto en los sistemas como en los materiales, se fue modificando hasta adaptarlo a las necesidades de las unidades y esto originó múltiples estudios basados en la evidencia científica, que presentan variaciones de un mismo procedimiento, pero todos igual de válidos.

 

 

Imagen 44.  Material para cambio de prolongador tipo Baxter® (creación propia)

 

El prolongador, es la parte que une el catéter con el sistema de líneas de bolsas. Su función es salvaguardar el catéter del mayor deterioro posible. Normalmente se coloca en el quirófano junto con la inserción del catéter. Es recomendable su reposición cada 6 meses y siempre que exista una desconexión accidental, rotura o deterioro. Como se ha descrito anteriormente, el reemplazo se debe realizar de forma estéril, entre dos personas (enfermera y auxiliar). Hay unidades que recomiendan realizar un intercambio peritoneal posterior y el uso de profilaxis antibiótica según protocolo una vez realizado el cambio de prolongador [15].

 

5.9.5 Procedimiento para un cambio de prolongador

5.9.5.1 Recursos Materiales:

  • Mascarillas para pacientes y profesionales de enfermería
  • Gorro para paciente y profesionales de enfermería
  • Bata estéril
  • Guantes estériles (x2) y guantes desechables
  • Gasas estériles
  • Paños estériles (x2)
  • 1 pinza de Kocher estéril
  • Bote estéril para antiséptico
  • Antiséptico según protocolo: clorhexidina acuosa al 2%, povidona yodada, etc…
  • Gel hidroalcohólico para asepsia de manos
  • Nuevo prolongador y nuevo tapón

 

5.9.5.2 Descripción de la actuación:

  • Informar al paciente de la técnica que se va a realizar: tiempo estimado que va a tardar, posición en la que se va a realizar, colocación de los brazos, etc…
  • Cerrar puertas y ventanas
  • El paciente se tumbará en la cama en decúbito supino con los brazos apoyados en el pecho
  • Utilizar mascarillas y gorros tanto el paciente como los profesionales de enfermería que van a intervenir en la técnica
  • Tras lavado de manos con agua y jabón, durante 1 minutos, la enfermera realizará asepsia de manos nuevamente con solución hidroalcohólica durante 30 segundos.
  • Se colocará bata y guantes estériles con ayuda de la TCAE.
  • Se pondrá un paño estéril tapando la ropa del paciente y otro sobre el prolongador y el catéter.
  • Frotar con gasas impregnadas en desinfectante (según protocolos) el catéter, conexión y el prolongador antiguo durante 1 minuto en este orden (de la parte más proximal a la parte más distal). Si la conexión es de plástico, no se debe utilizar povidona yodada porque produce deterioro en la pieza.
  • Proteger el catéter con una gasa y pinzar con Kocher por encima de la conexión (titanio o plástico).
  • Desconectar el antiguo prolongador, desechándolo fuera del campo estéril.

 

 

Imagen 45 y 46. Inmersión del titanio de prolongador tipo Baxter® (creación propia)

 

  • Sumergir la conexión en el bote estéril durante 5-7 minutos (según protocolo) con el desinfectante de uso.
  • Sacar el catéter/conexión del bote estéril, dejar gotear un poco el catéter, para evitar que entre el desinfectante en el peritoneo.
  • Envolver con gasas estériles el catéter.
  • Cambiar los guantes por otros estériles nuevos.
  • Enroscar enérgicamente el nuevo prolongador y purgarlo retirando Kocher.
  • Cerrar prolongador y aplicar tapón nuevo.
  • Revisar el orificio del paciente una vez concluido el cambio de prolongador.
  • En algunos centros, se realiza un intercambio con profilaxis antibiótica.
  • Se anotará la fecha del cambio y se registrarán todos los datos oportunos.

 

5.9.5.3 Prevención de riesgos:

 

Tabla 15

 

5.10 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON DIÁLISIS PERITONEAL

Según expone Aresté Fosalba [30] es frecuente que aparezca desnutrición en la ERCA y que sea aún más llamativa en los pacientes con diálisis peritoneal, ya que la propia técnica, por sus características inherentes, favorece la desnutrición. Detectar las necesidades nutricionales de forma precoz va a influir de manera considerable en la supervivencia y morbilidad del paciente en DP. Existen múltiples causas para valorar la desnutrición de los pacientes en DP, entre las que destacan:

  • Ingesta baja de nutrientes: por la propia anorexia que genera el síndrome urémico al inicio y que con el tiempo debería desaparecer. Sin embargo, como hemos referido anteriormente, se produce el efecto contrario, ya que cuando el paciente entra en programa de DP, manifiesta diferentes sensaciones: de saciedad por la absorción continuada de glucosa en las soluciones de diálisis; de plenitud debido a la distensión abdominal; de digestiones lentas y pesadas (sobre todo los pacientes diabéticos) por el retraso en el vaciamiento gástrico; ingesta de demasiados medicamentos, muchos de ellos lesivos a nivel gástrico; también hay factores socioculturales (como la pobreza y la falta de información)  y trastornos psíquicos (como la depresión)  que incrementan la anorexia y falta de apetito. Cuando el paciente no está recibiendo la dosis adecuada de diálisis o cuando padece un episodio de peritonitis con inflamación importante también se produce anorexia y pérdida de apetito [30].
  • Pérdida de proteínas: Normalmente, los pacientes en DP sufren una pérdida diaria de proteínas a través del peritoneo (3-20 gramos/día), pero cuando padecen un episodio de peritonitis esta pérdida se incrementa en un 50-100%. Estas proteínas son en su mayor parte albúmina (5-6 gramos/día).
  • Estados inflamatorios: Situaciones como las peritonitis producen un aumento del catabolismo y van a dar lugar a que el hígado produzca menos albúmina en favor de: fibrinógeno, transferrina, PCR, es decir, que tal y como describe Aresté Fosalba [30], el organismo “sacrifica” el estado nutricional del individuo en favor de protegerlo frente a una agresión externa.
  • Aumento del catabolismo proteico: Se produce por algunas circunstancias como en la acidosis metabólica, en estados inflamatorios (peritonitis), patologías asociadas a la ERCA (diabetes, insuficiencia cardiaca, infecciones…).
  • Función renal residual (FRR): Como argumenta Aresté Fosalba [30], en aquellos pacientes que no conservan FRR los índices nutricionales son peores, ya que una disminución de la diuresis puede provocar una sobrecarga de volumen indeseada con afectación cardiaca que activaría la respuesta inflamatoria por la malnutrición y el deterioro de la membrana peritoneal. 

 

5.10.1 Valoración nutricional

Para Aresté Fosalba [30], es imprescindible una valoración nutricional del paciente, tanto cuando inicia la DP como mediante seguimiento crónico. Junto con el paciente se debe acordar una dieta rica en proteínas tras haber mantenido una dieta hipoproteica en la fase de prediálisis. También hay que asegurarse de que el paciente se está realizando en el domicilio una diálisis adecuada, sobre todo en aquellos que ya no tienen FRR.

 

 

Imagen 47. Monitor para Bioimpedancia Fresenius® (creación propia)

 

En 2022, Delgado García et al. [31] sostienen en su artículo: ¿Qué novedades aportan en la práctica clínica las guías KDOQI de nutrición después de 20 años? Que debe existir un proceso de monitorización periódica de rutina en los pacientes con ERC, con el fin de detectar el riesgo de sufrir un desgaste proteico y energético. Los cribados, se deben realizar al menos, dos veces al año, recomendándose una valoración integral (que no se base en un solo parámetro o medida aislada) realizada por un nutricionista /dietista durante los primeros 90 días después de iniciada la diálisis, una vez al año o cuando haya necesidad evidente detectada en los cribados.

Según Delgado García et al. [31] la valoración integral debe contener:

  • Análisis de la composición corporal (bioimpedancia eléctrica y examen de densidad ósea). La bioimpedancia es un método no invasivo, sencillo, rápido, barato e inocuo para el paciente, que permite calcular el volumen de distribución de la urea y se basa en la resistencia que ofrece el agua y los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica que viene determinada por el contenido de agua y electrolitos.
  • Parámetros antropométricos, parámetros bioquímicos, indicadores de la capacidad funcional y requisitos de energía.
  • Métodos de evaluación de la ingesta, en el que la herramienta más aconsejada sigue siendo el registro dietético de 3 días (que incluya un día de diálisis y otro de no diálisis cuando proceda). Para ello se considerará al paciente y sus circunstancias: el tratamiento farmacológico, sus creencias, sus conocimientos y su actitud, las posibilidades de acceso a alimentos, condicionantes sociales y/o económicos, y otras variables cognitivas y psicológicas.
  • Escalas nutricionales, que clasifican al paciente en:
    - Normo nutrido
    - En riesgo de desnutrición (leve, moderada o gravemente desnutrido)
    - Las escalas recomendadas son la valoración global subjetiva (VGS) y la Malnutrition Inflammation Score (MIS).

 

5.10.2 Recomendaciones y Cuidados dietéticos

Adecuación de la dieta: Las dosis recomendadas son unas 35 Kcal/Kg/día y la mitad de esas calorías se aportan a través de carbohidratos complejos (legumbres, pastas…). La ingesta de proteínas debe ser suficiente para compensar la pérdida de estas a través del líquido peritoneal. Las proteínas deben ser siempre de alto valor biológico (carne, pescado y huevos). La cantidad de grasa/lípidos aportados será del 30% del total calórico y se evitarán los ácidos grasos saturados [30]. Se aportarán aminoácidos a través de los líquidos de diálisis (unos 18 gramos en un único intercambio/día), ya que podría aumentar los niveles de urea plasmática y provocar acidosis metabólica (se aconseja un solo intercambio al día coincidiendo con las comidas). Se puede controlar la acidosis metabólica con suplementos orales de bicarbonato o con soluciones de diálisis con bicarbonato.

 

 

Imagen 48. Alimentos ricos en proteínas

 

  • Ingesta hídrica: La restricción de sodio y líquidos debe ser individualizada. En lugar de utilizar concentraciones elevadas de glucosa en el líquido de diálisis es preferible recomendar una restricción hídrica y sódica y estimular la función renal residual (FRR) con medicación diurética en dosis altas. En los pacientes con diálisis peritoneal, la restricción de líquidos no es muy estricta lo importante es que se debe controlar el peso, volumen de orina y la presión arterial.                                
  • Suplementación oral: De acuerdo con Aresté Fosalba [30] hay veces en que la dieta no es suficiente y hay que utilizar suplementos ricos en proteínas y bajos en potasio y fósforo.
  • Toma de laxantes: Es importante considerar también el aporte de fibra y la toma de laxantes para evitar el estreñimiento y mejorar el buen funcionamiento del catéter peritoneal. Se debe incentivar y promover la utilización del aceite de oliva.
  • Uso de soluciones de diálisis biocompatibles: Las soluciones con bajos producto de degradación de la glucosa preservan la FRR y pueden beneficiar a los pacientes malnutridos.
  • Adecuación farmacológica: Hay que evitar fármacos que puedan lesionar las paredes gastrointestinales (hierro, quelantes del fósforo) así como evitar los fármacos nefrotóxicos (contrastes, ciertos antibióticos…) para retrasar la pérdida de la FRR.
  • Ejercicio físico: Una actividad moderada y acorde con la edad puede ser beneficioso para mejorar la utilización de los nutrientes, además del confort físico y psicológico que produce la actividad física programada y ajustada a las posibilidades de cada paciente [30].

Para concluir, citaremos de nuevo a Delgado García et al. [31], que indican que, desde que se inicia la enfermedad hasta el posterior trasplante, los pacientes deben recibir asesoramiento adecuado en cada etapa mediante una evaluación nutricional individual adaptada a las necesidades de cada momento.  La enfermedad renal, ha estado marcada siempre por las restricciones dietéticas que han disminuido la calidad de vida del paciente. Por tanto, es labor fundamental de los equipos de salud una potente educación nutricional individualizada que tenga en cuenta las preferencias alimentarias del paciente en su contexto clínico y psicosocial para conseguir mayor adherencia a la técnica y mantener patrones dietéticos saludables.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

© 2026 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies