TEMA 5. IMPLANTACIÓN Y CUIDADOS DEL CVC

El acceso vascular es indispensable para poder realizar diálisis a los pacientes que padecen enfermedad renal y si bien, como hemos reiterado a lo largo del curso, idealmente el de primera elección es la fístula arteriovenosa, los CVC, a pesar de la morbimortalidad asociada, continúa siendo un AV indispensable en todas las unidades de hemodiálisis. Esto se debe, por un lado, a que permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado, y, por otro lado, a la posibilidad de utilización inmediata después de su inserción, lo que permite efectuar hemodiálisis (HD) de urgencia en pacientes que presentan situaciones clínicas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmón.

En el apartado 2.4 hablamos definimos en profundidad los CVC, la diferencia entre tunelizados y no tunelizados, y describimos las características que presentan, así como las distintas estructuras con que pueden ser diseñados. A lo largo de este capítulo hablaremos de cómo se implanta el CVC y qué cuidados deben tenerse en cuenta para que el AV se mantenga lo más alejado posible de problemas asociados.

5.1 Implantación del CVC

La colocación de un catéter venoso central (CVC) es un procedimiento invasivo que requiere una técnica precisa y estéril para minimizar complicaciones. Los CVC se utilizan en diversos contextos médicos, incluyendo la hemodiálisis, la administración de medicamentos, nutrición parenteral y monitorización hemodinámica.

En términos generales, as venas generalmente canalizadas en los CVT son, por este orden, venas yugulares internas derecha e izquierda, venas femorales derecha e izquierda y venas subclavias derecha e izquierda.

Ilustración 49: Localización típica de CVC. A) Vena yugular; B) Vena subclavia; C) Vena femoral

Algunos de los criterios de preferencia que se tienen para una u otra localización vienen reflejados en la siguiente tabla:

Tabla 9: Preferencia para la colocación de CVC

Por preferencia y facilidad para su colocación, los CVC en yugular interna derecha son los preferentes. Sin embargo, en pacientes críticos el abordaje femoral es el recomendado.

El momento de su colocación debe ser previo al uso del mismo. Así, en CVNT no debería prolongarse su espera, ya que desde el primer momento están funcionantes, y debe considerarse con que el paso de los días juega en nuestra contra, ya que -como hemos visto- incrementa el riesgo de infección. Por su parte, los CVT pueden insertarse justo previo al uso, pero se recomienda su implantación uno o dos días antes, pues existen estudios que han demostrado que ciertas disfuncionalidades aparecidas en las primeras 24 horas desaparecen a partir del primer día.

Por supuesto, como cualquier otro procedimiento invasivo de entidad, se debe realizar una revisión de antecedentes médicos, alergias y medicación actual, especialmente anticoagulantes que puedan aumentar el riesgo de sangrado (los cuales no solo deben ser suspendidos, sino que la diálisis inmediata a su colocación no podrá hacerse con anticoagulante); además, se recomienda analítica de sangre, principalmente para evaluar parámetros de coagulación y hemograma.

El consentimiento informado debe ser pasado al paciente, para qua que conozca en qué consiste el procedimiento, cuál es la finalidad, qué riesgos se asumen que pudieran ocurrir, y qué cuidados posteriores deberá llevar a cabo para su mantenimiento y prevención de complicaciones.

Finalmente, se recomienda que el paciente acuda siempre que sea posible en ayunas de 6 a 8 horas antes del procedimiento, si se utilizara sedación consciente.

5.1.1 Colocación del catéter

Una vez localizada la vena a canalizar, se realiza una desinfección amplia del área de inserción con antiséptico, cubriendo con campos estériles. El antiséptico de preferencia es la clorhexidina al 0,5%, al que se le asocian menos infecciones que a la povidona yodada. Si la zona tuviera demasiado bello, debe rasurarse; de lo contrario, no debe realizarse por mero trámite ni protocolo, pues suele estar asociado a mayor daño de la piel. Se administra anestesia local en el sitio de punción y a lo largo del trayecto subcutáneo donde se tunelizará el catéter.

Una vez que está todo preparado, podemos llevar a cabo el procedimiento con la siguiente secuencia:

• Identificación y canalización de la vena: se recomienda que se lleve a cabo mediante ecografía. Una vez introducido el transductor dentro de la funda estéril, se identifica la vena objetivo y se punciona con una aguja adecuada. Posteriormente, se introduce una guía metálica a través de la aguja hacia la vena cava superior, confirmando su posición con fluoroscopia.
• Dilatación y colocación del catéter: El kit de implantación dispone de un dilatador que favorece la entrada del catéter. Así, tras la inserción de la guía, se inserta el dilatador, aumentando el diámetro para favorecer la entrada del catéter. Se retira el dilatador y se procede a la colocación del catéter definitivo, insertando hasta una posición en la que se estima que ya ha llegado a aurícula derecha. Finalmente, tras comprobar con fluoroscopia, se procede a la retirada de la guía. Como recomendación, la colocación de la punta de los CVT de venas superiores debe ir a aurícula derecha y no a vena cava superior, pues ha demostrado menos riesgo de trombosis del vaso; por su parte, en catéteres femorales no se ha demostrado beneficio de aurícula derecha respecto a cava inferior, pero las recomendaciones por extrapolación son las mismas.
  La longitud precisada varía en función del vaso, pero podemos resumir en:
  - Yugular derecha: 20-24 cm
  - Yugular izquierda: 24-28 cm
  - Femoral: 40-50 cm
• Tunelización del catéter: Es la diferencia más significativa con la colocación de CVNT, pues es lo que va a reducir el riesgo de sangrado. Una vez se ha colocado adecuadamente la punta del catéter en aurícula derecha, se calcula la distancia y colocación que tendrá el resto del catéter y se realiza una pequeña incisión en la piel a cierta distancia del sitio de punción venosa (lateral al primero que se realizó), creando un túnel subcutáneo con un tunelizador estéril hasta el punto de entrada venoso. Este túnel reduce el riesgo de infección y asegura la estabilidad del catéter. El catéter deberá guiarse a través de ese túnel, colocando posteriormente las dos luces que permiten la realización de la técnica extracorpórea. Al mismo tiempo, se puede cerrar el orificio medial por el que se insertó el catéter en primera instancia, previo a la creación del túnel.
• Fijación y cierre: Se asegura que el catéter permanezca en la posición correcta. El catéter se fija a la piel con suturas en el punto de salida, y se coloca un apósito estéril sobre la zona de inserción. Se verifica la permeabilidad de cada lumen del catéter aspirando y lavando con solución salina estéril. Se recomienda que, si no va a ser usado de inmediato, se introduzca una solución anticoagulante tipo heparina 5% con un volumen equivalente al indicado por el fabricante (alrededor de los 2 ml) para evitar la formación de pequeños trombos.
• Comprobación: La realización de una radiografía de tórax postinserción para confirmar la correcta colocación y posicionamiento del CVC y valorar la posibilidad de complicaciones es un procedimiento que se suele realizar de rutina, sobre todo en el caso de los CVNT. Sin embargo, desde hace unos años se cuestiona su necesidad. Así, las guías actuales recomiendan la no realización de radiografía de tórax a no ser que se sospeche de mala colocación o haya habido complicaciones durante el procedimiento.

Para una información visual más detallada, se recomienda ver el vídeo de Paraíso-Cuevas V y Merino-Rivas JL, 2024; disponible en:

https://www.youtube.com/watch?v=Lo7WVTyNwBQ

5.1.2 Localización del catéter

Aunque la técnica es similar, ambos sitios tienen indicaciones específicas según las condiciones del paciente y las características anatómicas. A continuación, se describe detalladamente cada procedimiento.

La vena yugular interna, particularmente del lado derecho, es el sitio preferido debido a su fácil acceso y menor riesgo de complicaciones. La canalización ecoguiada es altamente recomendable para aumentar la seguridad y precisión del procedimiento.
La vena yugular interna se localiza en el triángulo de Sedillot, delimitado por: el borde externo del fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo, el borde interno del fascículo clavicular del mismo músculo y la clavícula.

Ilustración 50: Triángulo de Sedillot. ECM: Externocleidomastoideo. Fuente: Fariña-Hernández A, 2023; disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-de-alto-flujo-localizacion-yugular-y-femoral-606

La vena femoral es una alternativa útil en situaciones de emergencia, pacientes con coagulopatías o cuando otros accesos no son viables. Este acceso puede realizarse a ciegas debido a su fácil palpación o con ecografía, lo cual es preferible por la variabilidad anatómica en esta región. La vena femoral se encuentra formando parte del paquete neurovascular que atraviesa el triángulo de Scarpa, aunque en ocasiones encontramos transposiciones entre la arteria y la vena que pudieran complicar la canalización.

Ilustración 51: Triángulo de Scarpa. Fuente: Fariña-Hernández A, 2023; disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-de-alto-flujo-localizacion-yugular-y-femoral-606

5.2 Manejo del CVC

Por su riesgo de infección y disfunción, las Guías recomiendan un manejo adecuado, exclusivo y minucioso del catéter. Algunas de estas recomendaciones son:

• Uso del catéter de hemodiálisis exclusivamente para realizar las sesiones de hemodiálisis
• La conexión y desconexión del CVC deberá ser llevado a cabo por dos personas; una encargada directamente del catéter y que inexcusablemente será enfermera; la otra, responsable del manejo de líneas del circuito, podrá ser personal auxiliar.
• La manipulación del catéter se realizará mediante estrictas medidas de asepsia.
• Debido a ser el punto crítico de potencial infección, se recomienda cubrir el orificio de inserción de la piel para preservar su integridad
• El apósito protector del orificio de inserción debe ser valorado en cada sesión de hemodiálisis. Si no se observa ningún factor que pueda generar infección, el apósito puede cambiarse una vez a la semana; en su defecto, en caso de valorarse humedad, signo de infección, que esté manchado o despegado se retirará de inmediato, procediendo a la cura del orificio.
• Se recomienda la protocolización en cada unidad de hemodiálisis del manejo del catéter venoso central, seguimiento de los mismos, y actuación ante infecciones.

5.2.1 Inicio y finalización de sesión de hemodiálisis a través del CVC

La manipulación de CVC para hemodiálisis requiere estrictas técnicas de asepsia y procedimientos estandarizados para evitar complicaciones como infecciones o disfunción del acceso. A continuación, se describen los pasos necesarios para la conexión y desconexión de una sesión de hemodiálisis.

Conexión

• Preparación del Procedimiento
  - Higiene del personal: como técnica aséptica, el enfermero debe lavarse las manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica. Además, usará guantes estériles (durante el manejo) y mascarilla para reducir el riesgo de contaminación.
  - Preparación del material: el material a utilizar puede prepararse sobre la marcha; si se ha preparado con antelación, debe asegurarse que no haya riesgo de contaminación. Para la conexión requeriremos: paño estéril donde apoyar el catéter, gasas estériles y jeringas de 10 ml para extracción del anticoagulante para sellado utilizado en la sesión anterior; el uso de un par de jeringas extra para el lavado del catéter previo al tratamiento es opcional, pero recomendable. La aplicación del antiséptico (preferentemente, clorhexidina 2%) se hará justo antes de comenzar la conexión. La aplicación sobre la piel directamente puede generar irritación y prurito en algunos pacientes, por lo que es recomendable aplicarlo previamente sobre las gasas.
• Inspección del Catéter:
  - Siempre se debe verificar el estado del apósito en el sitio de inserción y su limpieza, así como inspeccionar las luces del catéter para descartar signos de obstrucción, fuga o infección (enrojecimiento, hinchazón o secreción). Es muy importante que, si el paciente acude con el apósito mojado, despegado o de cualquier forma que pueda contribuir al desarrollo de infección se lo comuniquemos y le hagamos ver el riesgo de sepsis derivado. En muchas ocasiones aparecen descuidos, motivados muchos de ellos por el uso de apósitos impermeables, que demuestran poca preocupación por parte del paciente o cuidador principal.
  - Preparación del Catéter: Retirar el apósito protector que cubre las luces del catéter, asegurándose de no tocar los extremos y posteriormente, una vez sobre el paño estéril, limpiar las conexiones del catéter con gasas estériles impregnadas de antiséptico tras retirar los tapones de seguridad. Esperar el tiempo de acción del antiséptico según el producto utilizado.
  - Comprobación de Permeabilidad: tomaremos las jeringas vacías que previamente hemos preparado y llevaremos a cabo una aspiración suave para comprobar el retorno de sangre y luego lavar con suero fisiológico. En caso de dificultad para aspirar, valoraremos lavar la luz del catéter con 10 ml de suero fisiológico, mediante la técnica de push-stop-push (aplicar la mitad del volumen a mucha presión, detener el movimiento para favorecer turbulencias en el interior del catéter y arrastrar fibrina, e infundir el volumen restante).

Ilustración 52: Técnica push-stop-push

• Conexión al circuito de hemodiálisis
  - Conectar las luces arterial y venosa del catéter a las respectivas líneas del circuito de hemodiálisis. Aunque el código de colores (rojo-rojo, azul-azul) es el adecuado, en muchas ocasiones no es posible debido a la falta de permeabilidad de la luz roja, más distal a la aurícula; en ese caso, se requiere que la conexión sea cambiada (rojo-azul; azul-rojo). La conexión puede realizarse a la vez, infundiendo el líquido de cebado al paciente (recomendable si es con líquido ultrapuro generado para la hemodiafiltración, pues previene hipotensión arterial de inicio; valorable si es con NaCl), o desechando el líquido de cebado, primero conectando la línea arterial al catéter (por la luz más permeable) y finalmente la de entrada cuando la sangre llegue al sensor del monitor. Importante asegurar la correcta fijación de las conexiones para evitar fugas o desconexiones accidentales durante la sesión.

Ilustración 53: Biconexión de circuito extracorpóreo de hemodiálisis a luces del catéter. Las flechas rojas y azules hacen referencia a línea de salida y entrada, respectivamente. A) Conexión normal; B) Conexión cambiada. Las flechas pequeñas en cava/aurícula representan de dónde se toma (roja) o dónde se drena (azul) la sangre

Desconexión

• Desconexión del Circuito: Una vez finalizada la sesión de hemodiálisis, el enfermero responsable debe devolver la sangre circulante al paciente y comprobar un adecuado estado hemodinámico en el mismo. Posteriormente, desconectar cuidadosamente las luces arterial y venosa del circuito de hemodiálisis, utilizando técnica estéril.
• Lavado del Catéter: Lavar cada lumen del catéter con suero fisiológico mediante una jeringa estéril; como hemos comentado anteriormente, con una técnica “push-stop-press”. Las guías recomiendan que el volumen infundido sea, como mínimo, el doble del que tiene la luz del catéter, aunque, por costumbre, se realiza con 10 ml.
• Sellado del Catéter: Inyectar solución anticoagulante en cada lumen para prevenir trombosis. La solución para utilizar depende en gran medida de los protocolos de cada unidad. Existen principalmente dos productos, como son el citrato (4%) y la heparina (5000 UI/ml); a pesar de que la evidencia disponible es escasa, no parece haber diferencias significativas en el uso de uno u otro. Hoy en día existen soluciones comerciales que incluyen pequeñas dosis de antibiótico (taurolidina) el cual ha demostrado disminuir el biofilm que puede aparecer y contribuir a la formación del trombo. El uso de activador tisular del plasminógeno, aunque mucho menos frecuente, también está aceptado por las guías. Finalmente, cerrar las luces con tapones estériles, los cuales también pueden llevar pequeñas dosis de clorhexidina para proteger la luz del catéter de una posible contaminación.

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