TEMA 5. SVA. ALGORITMOS DE ACTUACIÓN

El punto de partida es identificar la situación de la PCR. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda e iniciar la reanimación de forma inmediata con una secuencia de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones (soporte vital básico) de forma sucesiva. Estas maniobras se continuarán hasta que se disponga de un desfibrilador.

En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos valorar el ritmo cardiaco del paciente, para ello monitorizaremos al paciente mediante la aplicación de las palas del monitor o los parches autoadhesivos. Es preferible el empleo de parches autoadhesivos, ya que permiten mantener las compresiones torácicas de forma continua.

De manera simultánea a la monitorización y realización de masaje cardiaco, se canalizará acceso venoso periférico y se llevará a cabo el manejo de la vía aérea.

Este es el punto en el que el algoritmo se divide en dos posibles secuencias a seguir en función del tipo de ritmo encontrado en el monitor; aquellos con ritmo desfibrilable y aquellos con ritmo no desfibrilable.

5.1 RITMOS DESFIBRILABLES

Forman parte de este grupo la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).

Fibrilación ventricular: se caracteriza por la aparición en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS.

Figura 2: Fibrilación ventricular en ECG. Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Taquicardia ventricular sin pulso: QRS anchos sin onda P que los preceda. Intervalo R-R constante.

Figura 3: TVSP en ECG. Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Cuando nos encontramos con uno de estos ritmos en el monitor, se mantiene el masaje cardiaco mientras otro operador carga el desfibrilador.

Se aplica una primera descarga eléctrica (150-200J con desfibrilador bifásico y 360J con desfibrilador monofásico)

Se reanuda la RCP (30:2) inmediatamente después del choque, sin revalorar el ritmo o comprobar el pulso, comenzando por las compresiones torácicas:

o Incluso si la desfibrilación restaura el ritmo de perfusión es muy infrecuente que el pulso sea palpable inmediatamente después de la desfibrilación y el retraso que supone intentar palpar el pulso comprometerá el miocardio si no se ha restaurado un ritmo de perfusión

o Si se ha restaurado un ritmo de perfusión, las compresiones torácicas no incrementan la probabilidad de recurrencia de FV.

o En presencia de asistolia posterior a la descarga eléctrica las compresiones torácicas pueden de forma útil inducir FV.

Se continúa RCP durante 2 minutos.

Se reevalúa el ritmo. Si persiste la FV/TVSP se aplica una segunda descarga eléctrica (360 J en energía monofásica, 150-200 J energía bifásica) y reanudaremos rápidamente la RCP hasta completar, nuevamente 2 minutos.

Se vuelve a reevaluar el ritmo en el monitor.

o Si continúa en FV/TVSP se aplica una tercera descarga eléctrica (360 J en energía monofásica, 150-200 J energía bifásica) y administraremos 1 mg. de adrenalina por vía venosa cada 3-5 minutos (hasta la recuperación de la circulación espontánea, independientemente del ritmo de PCR).

o Si la FV/TVSP persiste antes de la cuarta descarga administraremos amiodarona 300 mg iv. (repetir una segunda dosis 150 mg iv en caso de FV/TVSP refractaria, seguido de una perfusión de 900 mg en 24 horas. Puede utilizarse lidocaína a dosis de 1 mg/Kg como alternativa a la amiodarona si no esta no está disponible, pero no se debe administrar lidocaína si ya se ha utilizado amiodarona) reanudar inmediatamente la RCP durante 2 minutos.

No se debe interrumpir la RCP para la administración de los fármacos, siguiendo la secuencia:

Se mantendrá este algoritmo hasta que el paciente recupere signos vitales (pulso, respiración, movimientos espontáneos,) o evolucione a un ritmo no desfibrilable (se pasará al algoritmo de ritmo no desfibrilable).

Si se recuperan los signos de vida o hay un incremento en los niveles de CO2 al final de la espiración (ETCO2) evaluar el monitor.

Si presenta un ritmo organizado, comprobar el pulso.

o Si hay pulso palpable, continuar con los cuidados posresucitación y/o tratamiento de arritmia periparada.

o Si el pulso no está presente o si existe alguna duda acerca de la presencia o no de pulso se reanudará RCP.

5.2 FV/TVSP MONITORIZADA Y PRESENCIADA

Si un paciente sufre una parada cardiaca monitorizada y presenciada en la sala de hemodinámica, unidad coronaria, área de cuidados críticos o mientras está monitorizado tras cirugía cardiaca y se dispone de un desfibrilador:

Confirmar la PCR y gritar pidiendo ayuda
Si el ritmo inicial e FV/TVSP administrar hasta tres descargas sucesivas (en tanda)
Rápidamente comprobar cambio de ritmo y si es apropiado, comprobar la recuperación de la circulación espontánea tras cada intento de desfibrilación.
Comenzar compresiones torácicas y continuar RCP durante dos minutos si la tercera descarga eléctrica no ha tenido éxito.

5.3 RITMOS NO DESFIBRILABLES

A este grupo pertenecen la asistolia (AS) y la actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Asistolia: se caracteriza por la aparición en el monitor de una línea continua u ondas P aisladas.

Figura 5: Asistolia en ECG. Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Actividad eléctrica sin pulso: aparece en aquellos pacientes en los que persisten las contracciones mecánicas del corazón, pero no son capaces de originar presión sanguínea.

Estos ritmos tienen un pronóstico desfavorable, frecuentemente causadas por situaciones reversibles que, si son identificadas, pueden ser tratadas y corregidas. La supervivencia de estos pacientes es poco probable a menos que estas causas reversibles sean identificadas y tratadas de forma efectiva.

La secuencia de acciones ante la asistolia/actividad eléctrica sin pulso es la siguiente:

Se inician compresiones torácicas y ventilaciones con una secuencia 30:2
Se administra adrenalina 1 mg iv tan pronto como se disponga de acceso intravascular y posteriormente cada 3-5 minutos (cada dos ciclos del procedimiento)
Se continua la RCP durante dos minutos
Se reevalúa el ritmo:

Si persiste asistolia o no hay cambios en el ritmo se continua la RCP
Si aparece un ritmo organizado, se tiene que valorar la presencia de pulso:

Si no hay pulso o se tienen dudas se continua RCP
Si hay pulso se inician los cuidados posresucitación

Si el ritmo cambia a FV/TVSP se debe cambiar a la rama desfibrilable del procedimiento según el algoritmo previo al respecto.

Siempre que se haga el diagnóstico de asistolia es necesario evaluar la presencia de ondas P en el electrocardiograma, puesto que pues valorarse la colocación de marcapasos.

No se administra ni amiodarona ni atropina (quedando relegada a pacientes con bradicardia extrema previa a PCR)

5.4 CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES EN LA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR:

Durante cualquier parada cardiorrespiratoria (PCR) se debe considerar y tratar si está indicado una seria de causas potencialmente reversibles o factores agravantes:

Figura 6: Causas reversibles de RCP

Hipoxia

La parada cardiaca causada por hipoxemia es generalmente una consecuencia de asfixia, que explicaría la mayoría de las paradas cardiacas de causa no cardiaca. La supervivencia tras la parada cardiaca por asfixia es excepcional y la mayoría de los supervivientes presentan daño neurológico grave. Aquellos que están inconscientes, pero no han progresado a parada cardiaca tienen muchas más probabilidades de recuperación neurológica favorable.

Hipovolemia

Es una causa potencialmente tratable de parada cardiaca que habitualmente se produce como resultado de una disminución de volumen intravascular (por ejemplo, hemorragia) pero también puede producirse una hipovolemia relativa en pacientes con vasodilatación intensa (por ejemplo anafilaxia, sepsis…) Se debe restaurar el volumen intravascular mediante la administración de fluidos intravenosos. Al mismo tiempo se deben iniciar inmediatamente las intervenciones para control de hemorragias (cirugía, endoscopia, técnicas endovasculares,)

Trastornos Hidroelectrolíticos

Las alteraciones metabólicas también pueden ser causa de PCR tanto alteraciones en los niveles de potasio en sangre como hipocalcemia o acidosis severa. Se sospecharán por la historia clínica del paciente (antecedentes de insuficiencia renal, toma de fármacos…) y se confirmarán mediante analítica sanguínea. Se llevará a cabo el tratamiento etiológico, al mismo tiempo que se continúa con la RCP.

Hipotermia

Sobre todo, en el caso de ahogamientos o accidentes. Es una indicación de mantenimiento de la RCP de forma prolongada, hasta alcanzar una temperatura superior a 32 ºC.

Neumotórax a tensión

Probablemente la causa más frecuente de actividad eléctrica sin pulso. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento es la colocación urgente de un drenaje torácico. Hay que pensar en el cuándo estemos ante un paciente con traumatismo o cuando existido intentos de canalización de catéter venoso central subclavio.

Taponamiento cardiaco

El diagnóstico es más complejo, sospechándolo en caso de traumatismo torácico penetrante. Hay que realizar pericardiocentesis o toracotomía urgente.

Tóxicos y sobredosis de fármacos

El diagnostico final lo da el análisis tóxicos, sospechándose en función de la historia clínica. Si se dispone de antídoto específico se debe emplear.

Tromboembolismo pulmonar

Si se sospecha como posible causa de la PCR se debe considerar la realización de fibrinólisis urgente. Se recomienda considerar la terapia trombolítica cuando se sospeche o confirme que la causa de la parada cardiaca es secundaria a tromboembolismo pulmonar agudo. Las maniobras de RCP no son contraindicación para la trombolisis y en caso de administrarla, se recomienda prolongar dichas maniobras al menos durante 60-90 minutos.

Una publicación reciente habla de estrategias para recordar y enseñar de manera sencilla y hacer un diagnóstico de las 4H y 4T siguiendo el ABCDE.

Vía aérea segura. La hipoxia es tratada con ventilación artificial)
Respiración segura. La simetría de ambos hemitórax nos orienta hacia el neumotórax a tensión.
Circulación segura. Juega un papel fundamental la ecocardiografía

Hipovolemia. Representada por colapso de la vena cava inferior o corazón “vacío” (diámetro final del ventrículo izquierdo inferior a 35mm)
Embolia pulmonar. Representado por dilatación del ventrículo derecho que es más grande que el ventrículo izquierdo.
Trombosis de la arteria coronaria. Representado por hipocinesias del ventrículo izquierdo/fibrilación.
Taponamiento. Representado por la presencia de fluido en el pericardio que comprime el corazón.

Estas 6 causas pueden ser tratadas durante la RCP sin la presencia de vía periférica.

Ante una PCR en la que se puede realizar un SVA, sólo la desfibrilación precoz y la RCP básica de calidad han demostrado mejorar la supervivencia.

Otros factores a tener en cuenta son el minimizar los tiempos entre la suspensión de las compresiones torácicas y la administración de la descarga eléctrica.

En una PCR, una vez se disponga de monitor se debe colocar y evaluar en ritmo, una vez diagnostiquemos el ritmo actuaremos según los algoritmos descritos.

Pero si estamos antes una PCR monitorizada y presenciada con ritmo inicial FV/TVSP se administran 3 descargas eléctricas sucesivas en tanda.

En ritmos no desfibrilables AS/AESP descartar las causas potencialmente reversibles de la PCR (4H y 4T).

5.5 MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Inicialmente se realiza apertura de la vía aérea mediante la maniobra frente – mentón, se coloca una cánula oro faríngea (Tipo cánula de Guedel) para vencer la obstrucción de la lengua y poder ventilar al paciente de manera eficaz mediante una mascarilla facial y bolsa autoinflable conectada a un flujo de oxígeno al 100%.

Figura 7. Cánulas de Guedel

Se utilizará un tiempo inspiratorio de aproximadamente 1 segundo

Se debe utilizar una bolsa autoinflable para paciente adulto (de 1 a 2 l) para administrar un volumen corriente de aproximadamente 500-600 ml para pacientes adultos, volumen suficiente como para producir una elevación visible del tórax y mantener la oxigenación y los niveles normales de dióxido de carbono en pacientes apneicos.

Es preferible que sean dos los profesionales de la salud capacitados y experimentados que lleven a cabo la ventilación con bolsa mascarilla

Se mantendrá la secuencia 30 compresiones – 2 ventilaciones

Para asegurar el aislamiento definitivo de la vía aérea se debe proceder a la intubación orotraqueal (IOT), se debe realizar con la mínima interrupción sobre las compresiones torácicas de forma que no se debe emplear más de 10 segundos y no se detendrán las compresiones mientras se realiza la laringoscopia directa.

La IOT aísla y protege la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico u otras sustancias presentes en la boca, garganta o vía aérea superior.

Material necesario para la IOT:

Laringoscopio y palas
Tubos endotraqueales
Fiador semirrígido
Pinzas de Magill y de Kocher
Jeringa de 10 ml
Sistema de aspiración
Lubricante
Venda o esparadrapo
Fuente de oxígeno
Cánula oro faríngea
Bolsa autoinflable
Fonendoscopio

Figura 9: Material necesario para IOT. Fuente: http://www.semicyuc.org/files/RCP_files/SVA_04.pdf

El momento óptimo para proceder al aislamiento de la vía aérea no está establecido. Se debe realizar de forma más precoz en los ritmos no desfibrilables donde la causa de la parada podría deberse a hipoxia.

Tras la IOT se confirma la correcta posición del tubo orotraqueal mediante la auscultación de ambos campos pulmonares y epigastrio.

Otro método para confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal es el empleo de la capnografía.

Las últimas guías de RCP hacen especial énfasis en el empleo de esta, no solo por la importancia de reconocer una correcta intubación orotraqueal, sino como determinante de la calidad de la RCP, así como indicador temprano de recuperación de la circulación espontánea (RCE).

Una vez aislada la vía aérea se interrumpe la secuencia 30:2 para realizar compresiones a un ritmo de por lo menos 100 al minuto y en torno a 10 ventilaciones por minuto (1 cada 6 segundos) de forma independiente.

La vía aérea quirúrgica, cricotiroidotomía y punción cricotiroidea, son procedimientos de emergencia para la apertura de la vía aérea en casos en que no es posible controlarla por otros métodos. Reservados exclusivamente para personal experto y si se dispone inmediatamente del equipo necesario. Ambas técnicas consisten en lograr una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea e introducir una cánula que permita la oxigenación y ventilación del paciente.

Indicaciones:

Obstrucción grave de la vía aérea superior en un paciente inconsciente que no puede resolverse con otros métodos.
Como último recurso, cuando la IT resulta imposible en un paciente asfíctico, cuando es imprescindible para mantener una ventilación adecuada.

Aspiración de secreciones

Se emplea para eliminar secreciones de la vía aérea de un paciente, ya sea contenido gástrico o secreciones. El objetivo es ventilar eficazmente y minimizar el peligro de broncoaspiración.

Técnica

Introducir la sonda sin aspirar por la boca, orificios nasales y tubo.
Una vez en el interior, retirar aspirando, máximo 5-10 segundos.

Material

Aspirador de secreciones autónomo o no (dependerá del medio)
Sondas de aspiración y sistema de conexión

5.6 FARMACOTERAPIA

Sólo un número reducido de fármacos están indicados durante el manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR), y la evidencia científica que soporta dicho uso es limitada.

Por ello, las últimas guías hacen hincapié en que la administración de fármacos es menos importante que la desfibrilación precoz y las compresiones torácicas de calidad. Los fármacos deben considerarse únicamente tras haber comenzado las compresiones torácicas y las ventilaciones, así como después de haber realizado las desfibrilaciones iniciales si estaban indicadas.

5.6.1 Vasopresores

No se dispone en la actualidad de estudios control – placebo que demuestren que el uso rutinario de los vasopresores en cualquier momento de la parada cardiorrespiratoria (PCR) aumente la supervivencia al alta hospitalaria, aunque sí a corto plazo; por lo que se siguen recomendando por el hecho principal de incrementar la perfusión cerebral y coronaria durante la reanimación cardiopulmonar (RCP).

En el momento actual el vasopresor de elección en cualquier ritmo en la parada cardiaca es la adrenalina.

Adrenalina

Su efecto alfa-adrenérgico produce vasoconstricción, incrementando la presión de perfusión coronaria y cerebral.
Su acción betaadrenérgica (inotrópica y cronotrópica) además de aumentar el flujo sanguíneo coronario y cerebral, eleva también el consumo miocárdico de oxígeno, las arritmias ventriculares ectópicas y la hipoxemia transitoria debido al shunt arterio-venoso pulmonar.
Dosis:

o Ritmos Desfibrilables (FV/TVSP): 1mg iv/io después de la tercera descarga eléctrica, después cada 3-5 minutos

o Ritmos No Desfibrilables (AS/AESP) 1mg iv/io cada 3-5 minutos lo antes posible junto con las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

No existe evidencia que respalde el uso de dosis superiores en casos de parada cardiorrespiratoria refractaria.
Tras la recuperación de la circulación espontánea, las dosis excesivas de adrenalina favorecen la aparición de isquemia miocárdica, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.

Antiarrítmicos

A pesar de la limitada evidencia científica en cuanto al beneficio de estos fármacos en la parada cardiorrespiratoria (PCR) y la falta de resultados a largo plazo en humanos, se sigue recomendando su uso en el manejo de las arritmias en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR)

Amiodarona

Antiarrítmico estabilizador de la membrana, que incrementa la duración del potencial de acción y el periodo refractario en el tejido miocárdico auricular y ventricular.
Tiene un moderado efecto inotrópico negativo y produce vasodilatación periférica a través de sus efectos alfabloqueantes.
Ha demostrado incrementar la supervivencia a corto plazo, tras la admisión en el hospital, comparada con placebo o lidocaína, en los casos de fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación (tras tres descargas eléctricas).
Parece aumentar la respuesta a la desfibrilación cuando se administra a humanos o animales con FV/TVSP e inestabilidad hemodinámica.
Estaría indicada en los casos de FV/TVSP refractarias, así como en los casos de FV con inestabilidad hemodinámica u otras taquiarritmias resistentes.
Dosis: Bolo inicial 300mg iv antes de la cuarta descarga eléctrica en casos de FV/TVSP pudiendo administrar una dosis posterior 150mg iv seguida de 900mg iv en perfusión si persiste la FV/TVSP.
Entre los efectos secundarios se encuentran su acción arritmogénica, hipotensión y bradicardia.

Lidocaína

Antiarrítmico estabilizador de la membrana que aumenta el periodo refractario del miocardio.
Disminuye el automatismo ventricular y sus efectos locales anestésicos hacen desaparecer la actividad ectópica ventricular. Suprime la actividad del tejido arritmogénico, interfiriendo mínimamente con la actividad eléctrica del tejido normal.
Entre sus efectos secundarios se encuentran parestesias, somnolencia, confusión y convulsiones.
Su indicación es la FV/TVSP refractaria, cuando la amiodarona no está disponible (nunca de forma conjunta)
Dosis: dosis inicial es de 100mg (1-1.5mg/Kg) en bolo iv pudiendo administrar una dosis extra de 50mg si fuera necesario (la dosis total no debe superar los 3mg/Kg durante la primera hora)
La lidocaína es menos efectiva en situaciones de hipopotasemia e hipomagnesemia que se deben corregir inmediatamente.

Sulfato magnésico

Es un importante constituyente de muchos sistemas enzimáticos. Juega un papel fundamental en la transmisión neuroquímica y aumenta la respuesta contráctil del miocardio aturdido y limita el tamaño del infarto.
La hipomagnesemia está frecuentemente asociada a la hipopotasemia y estas alteraciones electrolíticas contribuyen a la aparición de arritmias y a la parada cardiorrespiratoria (PCR).
La hipomagnesemia no es infrecuente en los pacientes hospitalizados y en muchos casos coexiste con otras alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasemia, hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia.
Como efectos secundarios el magnesio inhibe la contracción del músculo liso, produciendo vasodilatación e hipotensión dosis-dependiente, que suele ser transitoria y responde a volumen y vasopresores.
Las indicaciones del sulfato magnésico son taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular asociada con hipomagnesemia, Torsade de Pointes e intoxicación digitálica.
La dosis inicial es de 2g iv pudiendo repetir dicha dosis tras 10-15 minutos

Atropina

Parasimpático-lítico que antagoniza la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos, actuando como vagolítico a nivel del nodo sinusal y auriculoventricular, aumentando el automatismo sinusal y facilitando la conducción a través del nódulo auriculoventricular.
Sus efectos secundarios no son relevantes en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR)
Estudios recientes no demuestran beneficio en el manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR) tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria, no recomendándose su uso de forma rutinaria en la parada cardiorrespiratoria (PCR).
Las indicaciones actuales de la atropina se reservan, por tanto, a situaciones de bradicardia sinusal, auricular o nodal, con inestabilidad hemodinámica pre o posparada cardiorrespiratoria.

Calcio

Desempeña un papel fundamental en los mecanismos implicados en la contractilidad miocárdica.
Existen muy pocos datos publicados que soporten un efecto beneficioso tras su utilización en la parada cardiorrespiratoria (PCR) y otros estudios sugieren un posible efecto adverso cuando se administra de forma rutinaria durante la parada cardiorrespiratoria (PCR) en cualquier ritmo.
Las concentraciones elevadas obtenidas tras la administración intravenosa pueden ser dañinas para el miocardio isquémico y perjudicar la recuperación cerebral.
Puede producir bradicardia o precipitar arritmias
Esta indicado en situación de actividad eléctrica sin pulso (AESP) causadas por hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicación por antagonistas del calcio.
Dosis: la dosis inicial es de 10 ml al 10% de cloruro cálcico (2-4mg/kg), pudiendo repetir la dosis si fuera necesario.

5.6.2 Agentes alcalinizantes

Bicarbonato

No está recomendada la administración de bicarbonato sódico de forma rutinaria durante la parada cardiorrespiratoria (PCR), o tras la recuperación de circulación espontánea, ya que la mayoría de los estudios no han demostrado ventajas en su utilización durante la parada cardiorrespiratoria (PCR).
Se deben tener en cuenta los efectos secundarios que se producen tras la administración de bicarbonato sódico, entre los que se incluyen aumento de la acidosis intracelular, efectos inotrópicos-negativos sobre el miocardio, compromiso circulatorio y daño cerebral derivado de su efecto osmolar e inhibición del cese de oxígeno a los tejidos, debido a la desviación a la izquierda a de la curva de disociación de la hemoglobina.
Por otra parte, la acidemia moderada provoca vasodilatación, pudiendo incrementar el flujo sanguíneo cerebral, por lo que la corrección completa del pH sanguíneo arterial podría reducir dicho flujo sanguíneo cerebral.
Se debe considerar su administración en casos de parada cardiorrespiratoria (PCR) asociada a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
La dosis inicial es de 50 ml iv de Bicarbonato sódico al 8.4% pudiendo repetir la dosis si es necesario y, si es posible, guiándose por análisis ácido – base.

Figura 11: Tabla de fármacos útiles en SVA. Fundación Pública Urgencias Sanitarias de Galicia-06

5.6.3 Fluidoterapia

La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de parada cardiorrespiratoria y cuando se sospeche habría que infundir líquidos de manera precoz.

No se han demostrado ventajas en el uso de coloides o cristaloides.

Se debe evitar la dextrosa, que se redistribuye rápidamente en el espacio extravascular y causa hiperglucemia que empeora el pronóstico neurológico.

En ausencia de hipovolemia, la infusión de un volumen excesivo de líquido es perjudicial.

Vías de administración de la medicación

Es importante disponer de un acceso venoso de forma rápida y sin que se interrumpan las maniobras de resucitación, de modo que se optará primero por un acceso venoso periférico, y se valorará en cada caso individual la canalización de un acceso venoso central. El catéter más apropiado es el angiocatéter y las venas de elección, las antecubitales.

Figura 11: Canalización vía periférica.

Cuando se utiliza una vía periférica durante el SVA, la llegada del fármaco a la circulación central está muy retrasada, por lo que se recomienda la inyección rápida de 20 ml. de solución salina isotónica, además de elevar la extremidad para aprovechar el efecto de la gravedad y que el paso del fármaco al corazón sea más rápido.

Existen otras vías alternativas en caso de que sea imposible obtener un acceso venoso.

La vía intraósea ha resultado ser segura y efectiva en adultos para la administración de medicación y fluidoterapia, en los diferentes estudios, tras alcanzarse adecuadas concentraciones de los fármacos en plasma y se recomienda su canalización si no es posible obtener una vía intravenosa tras los primeros dos minutos de resucitación, prefiriéndose el acceso tibial o humeral.

Figura 12. Punción intraósea. Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Tibia proximal: el lugar más utilizado. Palpada la tuberosidad tibial, localizar el punto de inserción entre 1 y 3 cm. (2 traveses de dedo) por debajo de ella, en línea media tibial.
Tibia distal: el mejor lugar para los adultos. El punto es en la unión con el maléolo, aproximadamente 2 cm. proximales a la punta del maléolo medio.
Fémur distal: el acceso más difícil por la mayor cantidad de tejido y hueso redondeado.
Otros lugares: la metáfisis posterior distal del radio opuesto al pulso radial y la cabeza anterior del húmero.

Los dispositivos de inserción pueden ser agujas intraóseas de inserción manual o pistola de inyección ósea.

En la actualidad, ya no se recomienda la vía intratraqueal, ya que las concentraciones plasmáticas obtenidas son muy variables (generalmente muy inferiores en comparación con la vía intravenosa o intraósea, especialmente con la adrenalina) y, además, la administración de grandes volúmenes de líquido en el pulmón compromete el intercambio gaseoso.

Resumen

Hemos insistido que lo más importante en el SVA es la desfibrilación, la RCP de calidad y las mínimas interrupciones.

Además de todo ello, es preciso canalizar una vía periférica o intraósea, administración de fármacos vasopresores y/o antiarrítmicos, el manejo de vía aérea y monitorización.

En el manejo de la vía aérea se recomienda la intubación endotraqueal, sin demorar la esencial, y la monitorización de esta por medio de la Capnografía.

Conclusiones

Menos importante que la desfibrilación precoz y las compresiones torácicas de calidad.
Vía de elección intravenosa periférica.
Si no se establece el acceso intravenoso en los dos primeros minutos de las reanimación la vía alternativa es la vía intraósea a nivel tibial o humeral.
Los dos grupos farmacológicos más importantes en la RCP son los vasopresores y los antiarrítmicos.
No hay ningún estudio controlado con placebo que muestre que el uso rutinario de los mismos durante la RCP aumente la supervivencia al alta hospitalaria, aunque sí a corto plazo.
En ausencia de hipovolemia la infusión de un volumen excesivo de líquido es perjudicial.

5.6.4 Monitorización durante la reanimación cardiopulmonar

5.6.4.1 Dispositivos de feedback

En los últimos años se ha desarrollado tecnología que sirve de ayuda a la hora de la realización del masaje cardiaco. Si bien todavía faltan estudios donde se establezca de forma contundente su utilidad en la reanimación cardiopulmonar (RCP), existen dispositivos llamados de feedback que informan de cómo se está realizando la reanimación cardiopulmonar (RCP), de forma que se establece la calidad de esta de forma objetiva.

Con su empleo se ha demostrado que se lleva a cabo una menor interrupción de las compresiones, mejoría del ritmo y aumento de la profundidad de estas en 1 cm. Igualmente, se están empleando de forma satisfactoria en el entrenamiento de la reanimación cardiopulmonar (RCP).

5.6.4.2 Ecocardiografía

Con su empleo (normalmente a través de la ventana subxifoidea) se puede llevar a cabo la detección de causas reversibles de la parada y puede ser útil en la toma de decisiones y en el cese de la reanimación.

5.6.4.3 Capnografía con forma de onda

Permite la monitorización continua en tiempo real durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) de la CO₂ al final de la espiración (ETCO₂).

Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), los valores de CO₂ al final de la espiración son bajos, reflejando el bajo gasto cardiaco generado por la compresión torácica.

En pacientes intubados, la imposibilidad de lograr un valor de ETCO₂ superior a 10 mmHg mediante capnografía al cabo de 20 minutos de reanimación cardiopulmonar (RCP) puede considerarse un elemento que forma parte de un abordaje multimodal para decidir poner fin a los esfuerzos de reanimación, pero no se debería utilizar de forma aislada.

La imposibilidad de conseguir un valor de ETCO₂ de 10 mmHg mediante capnografía al cabo de 20 minutos de reanimación se ha asociado a una probabilidad extremadamente baja de recuperación de la circulación espontánea y supervivencia.

No obstante, los estudios realizados hasta la fecha son limitados porque presentan elementos que podrían conducir a confusión y porque han incluido cifras relativamente pequeñas de pacientes; por ello, se desaconseja basarse solamente en el valor de ETCO₂ al determinar el momento adecuado para poner fin a la reanimación.

El papel de la capnografía con forma de onda durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) incluye, además:

Asegurar la colocación del tubo traqueal en la tráquea
Monitorización ventilatoria durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) y evitar la hiperventilación
Monitorización de la calidad de las compresiones torácicas. Los valores de CO₂ al final de la espiración se asocian con la profundidad de la compresión y la ventilación y una mayor profundidad de compresión torácica aumentará sus valores.
Identificación de la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Un incremento en la CO₂ al final de la espiración durante la reanimación cardiopulmonar puede indicar recuperación de la circulación espontánea y evitar dosis innecesarias y potencialmente dañinas de adrenalina. Si se sospecha recuperación de la circulación espontánea durante la reanimación cardiopulmonar se debe evitar la adrenalina y sólo administrarla si se confirma la parada cardiorrespiratoria en la siguiente comprobación de ritmo.

Conclusiones

Ecocardiografía

Detección de causas reversibles de la parada
Se reconoce la “asistolia verdadera”
Útil en la toma de decisiones y en el cese de la reanimación.

Capnografía con forma de onda.

Monitorización continua en tiempo real durante la RCP de la CO₂ al final de la espiración (ETCO₂).
Durante la RCP, los valores de CO₂ al final de la espiración son bajos.
Reflejan el bajo gasto cardiaco generado por la compresión torácica.

5.7. CUIDADOS POSRESUCITACIÓN

Desde hace más de 50 años, las sociedades científicas realizan un considerable esfuerzo por mejorar la atención prestada al paciente con parada cardiorrespiratoria. En ese tiempo, se han elaborado diversas guías clínicas de atención a la parada cardiorrespiratoria (PCR), cuya difusión e implementación han conseguido mejorar la probabilidad de revertirla y recuperar la circulación espontánea (RCE). Dichas guías se fundamentan en el concepto de la cadena de supervivencia.

Con todo, el éxito alcanzado a la hora de conseguir circulación espontánea en la parada cardiorrespiratoria (PCR) no ha evitado que la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 70%) que llegan vivos al hospital fallezcan en los primeros días de ingreso, y esta situación no ha mejorado en los últimos años.

El resultado funcional en los supervivientes sigue siendo desalentador.

En un intento por revertir esta realidad y aumentar la supervivencia y la funcionalidad de los pacientes recuperados de una parada cardiorrespiratoria (PCR), en la última década se está realizando una revisión sistematizada de las medidas y decisiones que se adoptan en estos pacientes cuando llegan al hospital, con objeto de mejorar y protocolizar los cuidados POSTRESUCITACION. Se trataría del quinto eslabón de la cadena de supervivencia.

Estudios recientes indican que el tratamiento mediante protocolos guiados por objetivos (incluyendo de forma obligada la hipotermia terapéutica inducida leve y la revascularización coronaria precoz cuando está indicada) puede mejorar considerablemente el pronóstico de estos pacientes.

En 2010, la AHA ya dedica a este tema un capítulo extenso.
En 2015, también la ERC hace una revisión profunda y publica un algoritmo de cuidados secuenciales. En la última versión de las guías del 2021 actualiza este capítulo (Figura 15).

Figura 15: Algoritmo de cuidados posresucitación. ERC 2021 Guidelines.

5.7.1 Resumen de los aspectos clave de los cuidados posparo cardiaco

Los aspectos clave y los principales cambios de las recomendaciones de la actualización de las Guías de 2021 para cuidados posparo cardiaco son los siguientes:

La angiografía coronaria de emergencia es la opción recomendada para todos los pacientes que presentan elevación del ST y para pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica sin elevación del ST en los que se sospecha la existencia de lesión cardiovascular.
Las recomendaciones de MET se han actualizado con nuevas pruebas que indican la existencia de un intervalo de temperaturas aceptable en el periodo posparo cardíaco.
Una vez finalizado el MET, puede aparecer fiebre. Aunque existen datos de observación contradictorios acerca del perjuicio ocasionado por la fiebre después del MET, la prevención de la fiebre se considera una medida benigna y, por consiguiente, es razonable mantener esta precaución.
Se recomienda la identificación y la corrección de la hipotensión en el periodo posparo cardíaco inmediato.
Ahora, para elaborar el pronóstico, se recomienda que hayan transcurrido al menos 72 horas desde la finalización del MET; cuando no haya MET, se recomienda no elaborar el pronóstico antes de que hayan transcurrido 72 horas desde el RCE.
Todos los pacientes que entren en muerte cerebral o desarrollen un fallo irreversible del aparato circulatorio después del paro cardíaco inicial deberían considerarse donantes de órganos potenciales

De forma resumida por apartados las recomendaciones de cuidados posresucitación son:

5.7.1.1. Soporte respiratorio

Sin cambios respecto a recomendaciones del 2010. Mantener saturación de O2 >= 94% (entre 94-98% según el ERC) y normocapnia.

No existe ningún modo ventilatorio superior a otro.

La hiperventilación provoca hipocapnia, que puede dar lugar a vasoconstricción cerebral e isquemia. Por otro lado, la hipoventilación da lugar a hipercapnia, que puede aumentar la PIC e inducir acidosis.

La hiperoxia mantenida puede agravar el daño que se genera durante la reperfusión, ya que el exceso de oxígeno origina radicales libres de oxígeno que son tóxicos para el cerebro y otros órganos. Por tanto, aunque durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) se recomienda ventilación con oxígeno al 100% tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE) se debe mantener una pCO₂entre 38-42 mmHg y una SpO2 entre 94-96%.

5.7.1.2. Manejo de la isquemia miocárdica

Angiografía coronaria urgente en pacientes con recuperación de la circulación espontánea (RCE) tras parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria de origen cardíaco con elevación del ST en el electrocardiograma (Clase I, LOE B-NR).

Es razonable realizar angiografía coronaria urgente en pacientes seleccionados (ej. eléctrica o hemodinámicamente inestables) en coma tras parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria en la que sospechamos origen cardiológico sin evidenciar elevación del ST (Clase IIa, LOE B-NR).

Es razonable realizar angiografía coronaria de emergencia tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE) en pacientes en los que estaría indicada independientemente de si el paciente se encuentra en coma o no (Clase IIa, LOE C-LD).

El ERC coincide en las dos primeras recomendaciones, sin una clara referencia a la tercera. Por otro lado, recomienda la realización de un TAC cerebral o torácico, antes o después de la coronariografía, en busca de causas no cardiacas de la parada cardiorrespiratoria (PCR).

Además, recomienda considerar la inserción de un DAI en pacientes isquémicos con disfunción ventricular izquierda significativa, que hayan sido resucitados de una arritmia ventricular producida después de más de 24-48 h. tras un evento coronario primario.

5.7.1.3. Manejo hemodinámico

No hay diferencias en los objetivos de soporte hemodinámico respecto a otros pacientes críticos. Resulta difícil establecer una presión arterial óptima que mantenga la perfusión de órganos y sistemas dado que cada paciente y los distintos órganos tienen presiones óptimas diferentes.

La AHA recomienda evitar y corregir la hipotensión arterial dando estas cifras como referencia: PAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg durante los cuidados posparo cardiaco. (Clase IIb, LOE C-LD).

El ERC establece como objetivo la presión arterial media que permita una diuresis adecuada (1 ml/kg/h) y unos valores normales o decrecientes de lactato.

Se recomienda ecocardiografía en todos los pacientes para valorar la disfunción miocárdica post PCR que sabemos puede producir inestabilidad hemodinámica.

Los estudios de pacientes después de un paro cardiaco han revelado que una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o una presión arterial media inferior a 65 mmHg se asocia a una mortalidad más elevada y a una menor recuperación funcional, mientras que presiones arteriales sistólicas superiores a 100 mmHg se asocian a una mejor recuperación.

Si bien las presiones más elevadas parecen ser más beneficiosas, no se pudieron identificar objetivos específicos de presión arterial sistólica o media porque en los ensayos se estudiaron generalmente tratamientos que integraban numerosas intervenciones, incluido el control hemodinámico.

Además, puesto que la presión arterial de base varía de un paciente a otro, cada paciente puede presentar diferentes requisitos a la hora de mantener una perfusión óptima de los órganos.

5.7.1.4. Optimización de la recuperación neurológica

Manejo de temperatura

Hoy se emplea el término de control de temperatura o manejo con temperatura controlada (MCT) frente al de hipotermia terapéutica.

Estudios como el de Nielsen et al, publicado en New England en 2013, muestran que el pronóstico neurológico y la supervivencia no son peores en pacientes con temperatura controlada en torno a 36º C frente a los tratados con temperatura de 33 ºC.

En base a éste y otros estudios con buen nivel de evidencia científica, se recomienda un intervalo de control de temperatura más amplio, de entre 32-36 ºC, frente al intervalo previo de 32-34 ºC. (Clase I, LOE B-R).

La AHA recomienda emplear temperaturas más próximas a los 36 ºC en pacientes en los que las bajas temperaturas supongan un riesgo añadido, como en pacientes con sangrado importante.

Temperaturas más bajas se emplean en situaciones que empeoran con temperaturas más altas como son las alteraciones neurológicas (edema cerebral, etc.).

No se debe emplear de rutina en pacientes con recuperación de la circulación espontánea (RCE) prehospitalaria la inducción de hipotermia con infusión rápida de fluidos fríos. (Clase III: No Beneficit, LOE A). Antes de 2010, el enfriamiento de pacientes en entornos prehospitalarios no se había evaluado de una forma amplia. Se presuponía que adelantar el inicio del enfriamiento podía aportar beneficios añadidos, y que hacerlo en un entorno prehospitalario podría facilitar y promover la continuación del enfriamiento una vez en el hospital. Estudios de alta calidad recientemente publicados demostraron que el enfriamiento prehospitalario no produce ningún beneficio e identificaron complicaciones potenciales asociadas a la administración de líquidos fríos por vía intravenosa para el enfriamiento prehospitalario.

Control de glucemia

Evitar la hipoglucemia.

La AHA afirma que el beneficio de establecer un rango específico en el manejo de las cifras de glucemia es incierto en adultos con recuperación de la circulación espontánea (RCE) tras parada cardiorrespiratoria (PCR) (Clase IIb, LOE B-R).

El ERC recomienda que los niveles de glucosa deberían mantenerse <= 180 mg/dl.

Sedación y control de convulsiones

No hay indicaciones de sedación específicas y se debe controlar las convulsiones con los fármacos habituales.

Tanto las convulsiones como las mioclonías ocurren hasta en un 15% de los pacientes que se recuperan de una parada cardiorrespiratoria y aparecen con una incidencia del 10-40% de los pacientes que permanecen en coma.

Las convulsiones y mioclonías requieren un tratamiento inmediato, si bien no está demostrado el empleo profiláctico de ningún fármaco. Los fármacos comúnmente recomendados para tratar las convulsiones son benzodiacepinas, fenitoína, valproato, propofol y barbitúricos.

Para las mioclonías, el fármaco de elección será clonazepam, aunque valproato, levetiracetam y propofol son también efectivos.

5.7.2 Valoración del pronóstico neurológico

5.7.2.1 Donación de órganos

Los pacientes con recuperación circulación espontánea (RCE) pero que posteriormente fallecen o entran en muerte cerebral, deberían evaluarse como donantes de órganos potenciales (Clase I, LOE B-NR).

Como novedad se refleja que los pacientes en los que no se llega a la recuperación de la circulación espontánea (RCE) tras la reanimación o en los que se retiren las medidas de soporte vital pueden ser considerados candidatos donantes de hígado o riñón, que son órganos menos sensibles a la isquemia en entornos donde existen programas de recuperación rápida de órganos (Clase IIb, LOE B-NR).

No se ha documentado ninguna diferencia en el funcionamiento inmediato o a largo plazo de los órganos procedentes de donantes que entraron en muerte cerebral después de un paro cardiaco en comparación con aquellos que entraron en muerte cerebral por otras causas.

Los órganos trasplantados de estos donantes presentan tasas de éxito comparables a las de los órganos recuperados de donantes similares fallecidos por causas distintas.

5.7.2.3 Rehabilitación

El ERC añade una nueva sección en relación con la rehabilitación tras una parada cardiorrespiratoria.

Se debe establecer una organización sistemática de los cuidados de seguimiento; incluyendo una valoración precoz de potenciales alteraciones cognitivas y emocionales y la aportación de información y soporte al paciente y a la familia.

Conclusiones

Síndrome posparada cardíaca:

Consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP.
Su manejo está estandarizado.
Tratamiento de la causa precipitante.
Manejo óptimo de los 3 subsíndromes.

Daño cerebral posparada.

Secundario a isquemia.
Generación de radicales libre de 0₂.
Es la principal causa de muerte.

Daño miocárdico posparada.

Aturdimiento miocárdico.
Disfunción diastólica y sistólica por depleción de depósitos de alta energía.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

5.8. PARO CARDÍACO EN PACIENTES CON SOBREDOSIS DE OPIÁCEOS CONOCIDA O SOSPECHADA

Los pacientes que no presenten un pulso palpable podrían encontrarse en paro cardíaco o podrían tener un pulso débil o lento difícil de detectar.

Estos pacientes deberían manejarse como pacientes en paro cardíaco.

Las medidas de reanimación estándar deberían tener prioridad sobre la administración de la naloxona, con especial atención a una RCP de alta calidad (compresiones y ventilación). Puede ser razonable administrar naloxona por vía IM atendiendo a la posibilidad de que el paciente pudiera sufrir un paro respiratorio y no un paro cardíaco. Los respondedores no deberían retrasar el acceso a servicios médicos más avanzados mientras esperan a que el paciente responda a la naloxona o a otras intervenciones.

Anteriormente, no se recomendaba que los profesionales de primeros auxilios, personal sin conocimientos médicos o profesionales de SVB/BLS administrasen naloxona.

Sin embargo, los dispositivos de administración de naloxona diseñados para su uso por parte de reanimadores legos están aprobados y ya se comercializan en Estados Unidos; por su parte, los centros para el control y la prevención de enfermedades han destacado el éxito de la implantación de los programas de administración de naloxona por parte de reanimadores legos.

Aunque no cabe esperar que la naloxona aporte beneficios en los casos de paro cardíaco, tanto si la causa es una sobredosis de opiáceos como si no, se admite que puede resultar difícil distinguir un paro cardíaco de una depresión respiratoria grave en víctimas de sobredosis de opiáceos.

Si bien no existen pruebas de que la administración de naloxona pueda ayudar a un paciente en paro cardíaco, sí que puede ayudar a un paciente con depresión respiratoria grave y en aparente paro cardíaco (es decir, cuando resulta complicado determinar si tiene pulso).

5.9. PARO CARDÍACO EN MUJERES EMBARAZADAS

En el caso de las mujeres embarazadas que sufren un paro cardíaco, la prioridad se sitúa en realizar una RCP de alta calidad y en retirar la compresión aortocava.

Si el fundus se encuentra a la altura del ombligo o por encima, el desplazamiento uterino manual hacia la izquierda puede ser beneficioso para retirar la compresión aortocava durante las compresiones torácicas.

El reconocimiento de la importancia vital que tiene la RCP de alta calidad y la incompatibilidad de la inclinación lateral con una RCP de alta calidad ha dado lugar a la supresión de la recomendación consistente en utilizar la inclinación lateral y el refuerzo de la recomendación de recurrir al desplazamiento uterino lateral.

5.10. PARO CARDÍACO EN MUJERES EMBARAZADAS: PARTO DE URGENCIA POR CESÁREA

En situaciones como un traumatismo materno con supervivencia inviable o ausencia de pulso prolongada de la madre, en las que los esfuerzos por reanimar a la madre no den ningún resultado, no existe motivo para retrasar el parto por cesárea perimortem (PCPM). El PCPM se debería considerar transcurridos 4 minutos desde el comienzo del paro cardíaco materno o de los esfuerzos de reanimación (en el caso de un paro cardíaco sin testigos presenciales) si no se observa RCE de la madre.

La decisión clínica de realizar un PCPM (y los plazos de este con respecto al paro cardíaco materno) es compleja debido a la variabilidad en cuanto al nivel del profesional que realiza la intervención y el entrenamiento del equipo clínico, los factores relacionados con la paciente (por ejemplo, origen del paro cardíaco, edad gestacional del feto) y los recursos del sistema.

El PCPM ofrece la oportunidad de realizar una reanimación independiente del feto potencialmente viable y la retirada en última instancia de la compresión aortocava, lo que podría mejorar el resultado de la reanimación materna. El escenario clínico y las circunstancias del paro cardíaco deberían servir para fundamentar la decisión definitiva en torno a los plazos del parto de urgencia por cesárea.

5.11. PARO CARDIACO EN SHOCK ANAFILÁCTICO

El reconocimiento precoz y el tratamiento inmediato con adrenalina intramuscular siguen siendo la piedra angular en el tratamiento de la anafilaxia

Ante una sospecha de reacción anafiláctica, la actuación debe empezar realizando el ABCDE y las medidas de actuación específicas. Es muy importante el reconocimiento precoz al sospechar que estamos ante una reacción anafiláctica al estar expuesto a un tóxico.

La dosis de adrenalina, a administrar, varía en función de la edad. Además de la adrenalina se puede administrar fluidos clorfenamina e hidrocortisona.

Figura 20: Algoritmo de tratamiento de la anafilaxia. Basado en ERC 2021 Guidelines.

5.12 PARO CARDIACO POR CAUSA TRAUMÁTICA

Tratamiento de la parada cardiaca o situación periparada por causa traumática, es muy importante sospechar causas reversibles de PCR (hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, hipovolemia) y su abordaje. Una vez identificada la causa y controlada la situación, se realizará RCP y cuidados posresucitación con el algoritmo universal de SVA.

Las medidas a aplicar van a depender del tiempo, experiencia del equipo, equipamiento y el escenario; como también es importante si nos encontramos en un ambiente prehospitalario o intrahospitalaria.

En el caso de no considerar causa traumatológica se aplicará protocolo universal de SVA.

Figura 21: Algoritmo de parada cardiaca traumática. Basado em ERC 2021 Guidelines.

BIBLIOGRAFÍA

Asociación Española de Enfermería en Cardiología [Internet]. Enfermedades. [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.enfermeriaencardiologia.com/enferme- dades/
Asociación Española de Enfermería en Cardiología [Internet]. Publicaciones y salud cardiovascular. [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.enfermeriaencar- diologia.com/publicaciones/manuales/
Ausejo Ramos T, Ramón Trapero JL, Cuerda Santaren D. Reconocimiento electrocardiográfico de una dextrocardia. Atención Primaria. 2017; 49(2):120-121.
Barriales-Villa R et al. Protocolo de actuación en las cardiopatías familiares: síntesis de recomendaciones y algoritmos de actuación. Revista Española de Cardiología. 2016; 69(3):300-309.
European Society for Vascular Surgery [Internet]. Guidelines. [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https:// www.esvs.org/journal/guidelines/
European Society of Cardiology (ESC) [Internet]. Guidelines and Scientific Documents. [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de : https://www.escardio.org/Guidelines
Fundación Española del Corazón [Internet]. Recursos didácticos. [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado de: https://fundaciondelcorazon.com/corazon-facil/recursos-didacticos.html
Sociedad Española de Cardiología [Internet]. Científico-Guías Clínicas. [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://secardiologia.es/cientifico/guias-clinicasDomarus A, Farreras Valenti P, Rozman C. Medicina Interna (16ª ed.). Elsevier; 2010.
European Respiratory Society [Internet]. Guidelines [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.ersnet. org/guidelines/
Jurado Gómez B, De Toro Torres E. Neumología básica: aspectos prácticos en atención primaria. Formación Alcalá; 2019.
Halliday NL, Chung HM. Anatomía, SerieRT. Wolters Kluwer; 2021.
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica [Internet]. Guías y consensos SEPAR [Citado el 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.separ.es/node/1099