5.1 Introducción
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una patología de alta prevalencia y una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global. Su progresión hacia estadios avanzados (4 y 5) supone un reto significativo para los sistemas de salud y un impacto crítico en la calidad de vida de los pacientes. En este contexto, los tratamientos conservadores surgen como una estrategia esencial para retrasar el deterioro progresivo de la función renal y minimizar la necesidad de terapias sustitutivas, como la hemodiálisis o el trasplante renal.
El tratamiento conservador en la ERC no se limita al manejo farmacológico, sino que abarca una combinación de intervenciones educativas, nutricionales y de modificación del estilo de vida, diseñadas para optimizar la salud del paciente y prevenir complicaciones asociadas. Estas estrategias buscan actuar sobre los factores de riesgo modificables, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el estado nutricional, con el fin de preservar la función renal remanente durante el mayor tiempo posible.
En este proceso, las enfermeras son cruciales, ya que no solo son responsables de la educación sanitaria y el seguimiento, sino también de empoderar al paciente para que participe activamente en su cuidado. La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) juega un papel destacado en la coordinación de estas intervenciones, asegurando que los pacientes reciban un abordaje integral y adaptado a sus necesidades individuales.
Los tratamientos conservadores no solo benefician al paciente, sino que también representan una oportunidad para optimizar los recursos del sistema sanitario al reducir las complicaciones y retrasar la necesidad de terapias costosas. Por lo tanto, implementar y reforzar estas estrategias es un objetivo prioritario en el manejo de la ERC, tanto para mejorar los resultados clínicos como para promover una mejor calidad de vida.
5.2 ¿Qué es el tratamiento conservador?
El tratamiento conservador es una opción terapéutica destinada a pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) que se encuentran en estadios avanzados pero que aún no requieren terapias renales sustitutivas (TRS), como la diálisis o el trasplante de riñón. Este enfoque busca optimizar la función renal remanente, mejorar la calidad de vida del paciente y abordar de forma integral los síntomas asociados a la enfermedad. A diferencia de las TRS, el tratamiento conservador no pretende sustituir la función renal, sino retrasar la progresión de la enfermedad y manejar de manera efectiva sus complicaciones.
Objetivos del tratamiento conservador
- Mejorar la calidad de vida: A través del control de los síntomas y la prevención de complicaciones asociadas a la ERC.
- Prolongar la función renal: Implementando estrategias médicas, nutricionales y de estilo de vida que reduzcan la carga metabólica sobre los riñones.
- Fomentar la autonomía del paciente: Mediante educación y apoyo continuo, capacitando al paciente para participar activamente en el manejo de su enfermedad.
Intervenciones Clave en el Tratamiento Conservador
Desde una perspectiva integral, el tratamiento conservador combina diferentes estrategias que incluyen:
- Educación del Paciente y su Familia:
- Explicación detallada de la naturaleza de la ERC, su progresión y las medidas para retrasar su avance.
- Capacitación sobre la monitorización domiciliaria de signos y síntomas, como cambios en la presión arterial, retención de líquidos o fatiga.
- Información sobre las opciones terapéuticas y las expectativas realistas del tratamiento conservador.
- Modificaciones en el Estilo de Vida:
- Nutrición adaptada: Diseñar una dieta baja en sodio, potasio y fósforo, ajustada a las necesidades del paciente y supervisada por un nutricionista.
- Actividad física: Promover ejercicios moderados que mejoren el estado físico general sin sobrecargar los riñones.
- Control de hábitos nocivos: Fomentar la abstinencia del tabaco y la reducción del consumo de alcohol.
- Manejo de los Síntomas:
- Fatiga: Identificación de estrategias para mejorar la energía del paciente, como ajustar la dieta o tratar la anemia asociada a la ERC.
- Anemia: Administración de agentes estimuladores de eritropoyesis (ESA) y suplementos de hierro según indicaciones médicas.
- Hipertensión: Monitorización regular de la presión arterial y ajustes de medicación para mantener valores dentro de rangos óptimos.
- Soporte Emocional y Psicológico:
- Ayudar al paciente a adaptarse emocionalmente a los cambios que supone vivir con ERC avanzada.
- Proporcionar apoyo psicológico en momentos de incertidumbre, ansiedad o frustración.
- Facilitar el acceso a grupos de apoyo comunitario para pacientes renales y sus cuidadores.
- Evitar Complicaciones Evitables:
- Acidosis metabólica: Uso de bicarbonato de sodio para corregir alteraciones del equilibrio ácido-base.
- Prevención de infecciones: Supervisar vacunas específicas como la de la gripe, neumococo y hepatitis B.
- Control de comorbilidades: Ajustar tratamientos en pacientes con diabetes, hipertensión o enfermedades cardiovasculares para minimizar el daño renal adicional.
5.3 Rol de las enfermeras en el tratamiento conservador
El tratamiento conservador en la enfermedad renal crónica (ERC) se centra en ralentizar la progresión de la enfermedad, gestionar las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes que, por decisión propia o recomendación clínica, no optan por la terapia sustitutiva. En este contexto, el papel de las enfermeras es fundamental para garantizar un enfoque integral y personalizado que atienda las necesidades específicas de cada paciente.
Las funciones Esenciales de las Enfermeras en el tratamiento conservador son:
- Educación y Empoderamiento del Paciente
La educación es una herramienta fundamental en el manejo de la ERC. Las enfermeras desempeñan un papel crucial en proporcionar información clara y adaptada a las necesidades de cada paciente, promoviendo su autonomía en el cuidado de la salud.
Tienen que explicar al paciente y su familia el diagnóstico y las etapas de la ERC, ayudando al paciente a entender la progresión de su enfermedad. Enseñandole
la importancia de la adherencia al tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico.
Las enfermeras también desarrollarán estrategias educativas mediante talleres, sesiones informativas y materiales educativos personalizados. Y deberán evaluar de forma periódica el nivel de comprensión del paciente y su capacidad para realizar el autocuidado.
- Promoción de Hábitos de Vida Saludable
El estilo de vida tiene un impacto directo en la progresión de la ERC. Las enfermeras trabajan en conjunto con los pacientes para implementar cambios que mejoren su bienestar.
Pueden diseñar planes dietéticos individualizados en colaboración con nutricionistas, considerando las necesidades de restricción de sodio, potasio y fósforo. Asesorarle sobre una hidratación adecuada, evitando tanto la sobrehidratación como la deshidratación. Deben promocionar la actividad física adaptada a la capacidad funcional del paciente.
- Control de Factores de Riesgo
El manejo adecuado de los factores de riesgo es esencial para ralentizar la progresión de la ERC y prevenir complicaciones. Las enfermeras desempeñan un papel activo en este proceso, ya que monitorizan y registran de forma regular la presión arterial, promoviendo la adherencia a tratamientos antihipertensivos. También supervisan el control glucémico en pacientes diabéticos, coordinando ajustes en la terapia si es necesario. Y tiene un papel muy importante en la identificación de signos de riesgo cardiovascular, como dislipidemia o insuficiencia cardíaca, y comunicación con el resto del equipo asistencial.
- Monitorización Clínica y Evaluación Continua
La evaluación clínica regular permite detectar alteraciones en etapas tempranas y ajustar el manejo según sea necesario:
- Realización de pruebas diagnósticas y análisis periódicos para evaluar parámetros como la función renal y el equilibrio electrolítico.
- Observación de signos de descompensación metabólica y consulta con el equipo interdisciplinar para implementar medidas correctivas.
- Registro detallado de los cambios en los síntomas o el estado clínico del paciente.
5.4 Organización de la consulta ERCA
Un programa de tratamiento conservador liderado por enfermeras es una herramienta clave para abordar las necesidades de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Este modelo debe integrar conocimientos básicos en cuidados paliativos, bioética y habilidades de comunicación. Además, requiere de la participación de un equipo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, paliativistas, profesionales de atención primaria, psicólogos, fisioterapeutas y otros especialistas, con el objetivo de ofrecer una atención integral.
Pilares Fundamentales de la Consulta
Los siguientes pilares constituyen la base para el éxito en la organización de la consulta de tratamiento conservador:
- Adecuada coordinación entre el equipo de nefrología, paliativos y atención primaria.
- Establecer la frecuencia de visitas según el grado de estabilidad y los síntomas del paciente.
- Realizar una valoración integral en cada consulta, incluyendo:
- Valoración clínica y analítica.
- Evaluación funcional.
- Valoración cognitiva.
- Evaluación nutricional.
- Aspectos afectivos.
- Evaluación social, con apoyo al cuidador.
- Aspectos espirituales.
- Establecer objetivos clínicos e intervenciones básicas para abordar la progresión de la ERC, el control de la sobrecarga hídrica, la hipertensión, la hiperpotasemia y la acidosis.
- Realizar una valoración y tratamiento adecuado del dolor y la sintomatología.
- Simplificar el tratamiento al máximo posible.
- Fomentar el autocuidado y la actividad física. Además, planificar de antemano el lugar de éxitus, asegurando una atención adecuada al paciente y a la familia durante los últimos días y en el proceso de duelo.
Plan de Cuidados e Intervención Paliativa Domiciliaria
Como decía Cicely Saunders: 'La manera en que muere una persona permanece en el recuerdo de quienes lo acompañaron'. La atención durante los últimos días de vida, denominada situación de últimos días (SUD), es fundamental para garantizar un final tranquilo, sereno y en paz. Este proceso requiere un enfoque que alivie el sufrimiento mediante el control de síntomas, cuidados de confort, y una atención psicosocial y espiritual adecuada.
En los pacientes con ERCA conservadora, se describen tres vías principales por las que ocurre la muerte:
- Sobrecarga de volumen: puede prevenirse mediante la restricción hídrica.
- Uremia: presenta anorexia, náusea y letargia, sin posibilidades de prevención.
- Hiperpotasemia: causa fallecimiento por arritmia cardiaca.
Cuando se inicia el proceso de morir, los síntomas suelen intensificarse. Entre ellos se incluyen debilidad extrema, alteración del nivel de conciencia, estado confusional, piel fría y cerúlea, y cambios en el ritmo respiratorio, entre otros.
El tratamiento conservador en la ERCA no solo permite manejar la progresión de la enfermedad, sino que también ofrece un enfoque humanizado que prioriza el bienestar del paciente y su familia. Este modelo, liderado por enfermeras y apoyado por un equipo multidisciplinar, asegura una atención integral y respetuosa durante todas las etapas del proceso.
El rol de las enfermeras en el tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica es multifacético e imprescindible para garantizar un manejo efectivo de la enfermedad. Su impacto positivo se refleja en la ralentización de la progresión de la ERC, la mejora de la calidad de vida de los pacientes y la preparación para posibles terapias futuras.
Las enfermeras desempeñan un papel fundamental en el tratamiento conservador, ayudando a los pacientes y cuidadores a adaptarse emocionalmente a su nueva situación de salud y a los cambios que se producirán en su estilo de vida. Esto incluye proporcionar apoyo emocional y psicológico, así como ayudar a encontrar recursos comunitarios y grupos de apoyo si así lo desean tanto el paciente como la familia.
5.5 Atención Paliativa en el tratamiento conservador
El papel de las enfermeras en la atención paliativa renal es proporcionar una atención integral que alivie el sufrimiento del paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Esto incluye el manejo de síntomas, el apoyo emocional y social, y la planificación de cuidados al final de la vida. Los cuidados paliativos no buscan prolongar la vida ni acelerar el fallecimiento, sino mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Gestión del Dolor y Tratamiento de Síntomas
Las enfermeras son esenciales en la identificación y manejo de los síntomas más prevalentes en los pacientes con ERCA, incluyendo dolor, disnea, náuseas, anorexia, prurito y fatiga.
Su intervención incluye:
- Evaluación regular del dolor mediante escalas validadas (por ejemplo, la Escala Visual Analógica - EVA).
- Implementación de tratamientos no farmacológicos como técnicas de relajación, masajes o cuidado de la piel para aliviar el prurito.
- Administración y ajuste de tratamientos farmacológicos, como opioides o antieméticos, en coordinación con el equipo médico.
- Detección precoz de síntomas para ajustar el plan de cuidados antes de que impacten negativamente en la calidad de vida del paciente
5.6 Importancia de incorporar un Programa de Cuidados Paliativos Renales en las consultas ERCA.
Los cuidados paliativos (CP) fueron definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2002 como un cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multidisciplinar, cuando la expectativa médica ya no es la curación. Su objetivo no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la más alta calidad de vida para el paciente y su familia. A pesar de todos los esfuerzos realizados durante las últimas dos décadas, la mayoría de las personas que necesitan CP no los reciben.
Estudios comparativos entre tratamientos conservadores y diálisis
En estudios de investigación realizados en diferentes partes del mundo, en los que se compara la supervivencia entre pacientes con TRS o tratados de forma conservadora, se observa que la mayor supervivencia obtenida se va perdiendo a medida que aumenta la edad y la comorbilidad. Por ejemplo, en una muestra de 844 pacientes, en la que 155 fueron tratados de forma conservadora, la supervivencia en los mayores de 75 años tratados con diálisis fue solo 4 meses superior. En otra serie retrospectiva de 441 pacientes mayores de 70 años, de los que 172 eligieron tratamiento conservador, no se detectó mayor supervivencia en diálisis en los mayores de 80 años con alta comorbilidad o pobre situación funcional.
Reflexión y necesidad de estudios futuros
Estos estudios destacan que, al comparar el tratamiento con diálisis o conservador en población anciana, hay que tener en cuenta no solo la supervivencia, sino también la calidad de vida. La elección del tipo de tratamiento (conservador vs. diálisis) debe realizarse tras un proceso de información detallada de los beneficios y expectativas de cada opción, considerando variables de calidad de vida muy importantes para el paciente y su familia.
Por lo tanto, los profesionales que cuidan de los pacientes renales deben enfocarse en futuros estudios prospectivos de calidad que permitan mejorar el conocimiento sobre qué pacientes ancianos podrán beneficiarse más del TRS y sobre las mejoras a realizar en los programas de tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica avanzada.
Los tratamientos conservadores son una herramienta esencial en el manejo integral de la ERC avanzada. No solo buscan retrasar la progresión de la enfermedad y minimizar las complicaciones, sino también mejorar la calidad de vida del paciente y garantizar un enfoque centrado en sus necesidades. El papel de las enfermeras y equipos multidisciplinares es clave para lograr estos objetivos, proporcionando cuidado, educación y apoyo continuo.
La incorporación de un programa de cuidados paliativos renales en las consultas de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) representa una estrategia esencial para abordar de manera integral las necesidades de los pacientes que enfrentan esta compleja enfermedad. Estos cuidados se centran en mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, mediante la gestión activa de los síntomas, el apoyo emocional y la planificación anticipada de decisiones.
- Gestión de síntomas complejos:
- Los pacientes con ERCA avanzada suelen experimentar síntomas físicos debilitantes como el dolor, la fatiga, el prurito o las náuseas. Un programa de cuidados paliativos permite un manejo especializado de estos síntomas, utilizando enfoques multidisciplinarios para mejorar el bienestar del paciente.
- Apoyo emocional y psicológico:
- La carga emocional que conlleva la ERCA afecta tanto al paciente como a su entorno familiar. Los cuidados paliativos renales proporcionan un espacio para que los pacientes expresen sus preocupaciones, aborden sus miedos y reciban el acompañamiento necesario para enfrentar las decisiones difíciles relacionadas con su salud.
- Planificación anticipada de cuidados:
- La planificación anticipada es un componente crucial en los cuidados paliativos renales. Permite a los pacientes definir sus preferencias de tratamiento, establecer directrices para el final de la vida y garantizar que sus deseos sean respetados en cada etapa de la enfermedad.
- Alivio del sufrimiento global:
- Los cuidados paliativos no solo abordan el sufrimiento físico, sino también el psicológico, social y espiritual. Este enfoque holístico asegura que las necesidades del paciente sean tratadas desde todas las dimensiones posibles, mejorando significativamente su calidad de vida.
- Apoyo al equipo de atención:
- La implementación de un programa de cuidados paliativos también beneficia al equipo multidisciplinar, proporcionando herramientas y formación para manejar mejor las complejidades asociadas con la atención de pacientes con ERCA avanzada.
La integración de los cuidados paliativos renales en las consultas de ERCA es un componente esencial para garantizar una atención humanizada, respetuosa y centrada en la persona. Este enfoque no solo mejora la experiencia del paciente, sino que también refuerza el compromiso del sistema de salud con la dignidad y el bienestar en todas las etapas de la vida.
BIBLIOGRAFÍA
- Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Morfología del riñón. Slideshare a Scribid company. Publicado 23 septiembre 2017. Disponible en:
https://es.slideshare.net/JKPedazO/morfologia-del-rion - Ashley B. Grossman. Insuficiencia suprarrenal. Manual MSD. [Revisado mayo 2022]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-hormonales-y-metab%C3%B3licos/trastornos-de-las-gl%C3%A1ndulas-suprarrenales/insuficiencia-suprarrenal - Aranalde Gabriel, Mujica Rut Agüero Guillermo, Velzi Daniel. Fisiología Renal. 1ª ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Corpus Libros Médicos y Científicos: Corpus; 2015.
- Arias Rodríguez Manuel, Martín Malo Alejandro, Ortiz Arduán Alberto, Praga Terente Manuel, Rodrigo Calabia Emilio, Serón Mica Daniel. Hernando Nefrología Clínica. Sauceda,10 5ª planta 28050 Madrid España: Editorial Médica Panamericana; 2022.
- Carracedo J, Ramírez R. Fisiología Renal. Elsevier [internet].2020 [consultado 20 febrero 2025]. (32). Disponible en:
https://static.elsevier.es/nefro/monografias/pdfs/nefrologia-dia-335.pdf - REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. Homeostasis. Diccionario de la lengua española.[Consultado 19 de febrero 2025]. Disponible en:
https://dle.rae.es/homeostasis - Silverthorn DU. Fisiología humana: un enfoque integrado. Rústica; 2019.
- Regulación de la presión arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona. Manual MSD. [Revisado Abril 2022]. [Consultado 23 de febrero 2025]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/multimedia/figure/regulaci%C3%B3n-de-la-presi%C3%B3n-arterial-sistema-renina-angiotensina-aldosterona - Enciclopedia Quimica. Renina. Quimica.es. [Consultado 18 de febrero 2025]. Disponible en:
https://www.quimica.es/enciclopedia/Renina.html - MA.Valero Zanury,F.Hawkins Carranza. Metabolismo, fuentes endógenas y exógenas de vitaminaD. Elsevier [internet]. 2007. [Consultado 22 Febrero 2025]; 16(4). Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-articulo-metabolismo-fuentes-endogenas-exogenas-vitamina-13108019 - Monteagudo Fontana JM, Espartero González A, López Ferreruela S, Urcía Juberías Y, Bayod García A, Jiménez Boraleda Beatriz. Estudio de los electrolitos. Revista sanitaria de investigación RSI [internet] 2021 [consultado 22 febrero 2025]. Disponible en:
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/estudio-de-los-electrolitos/ - Torra Balcells R, Rodríguez Pérez JC. Poliquistosis Renal Autosómica Dominante. En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. 2022. [fecha última consulta 25 de febrero de 2025]. Disponible en:
https://www.nefrologiaaldia.org/531 - Ars, E., Bernis, C., Fraga, G., Furlano, M., Martínez, V., Martins, J., Ortiz, A., Pérez-Gómez, M. V., Rodríguez-Pérez, J. C., Sans, L., & Torra, R. (2022). Documento de consenso de poliquistosis renal autosómica dominante del grupo de trabajo de enfermedades hereditarias de la Sociedad Española de Nefrología. Revisión 2020. Nefrología, 42(4), 367–389.
https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.05.009 - Luis Yanes MI, García García PM, García Nieto V. Tubulopatías. En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. 2023. [fecha última consulta 26 de febrero de 2025]. Disponible en:
https://www.nefrologiaaldia.org/253 - Luis Velasquez-Jones, Mara Medeiros-Domingo. Diabetes insípida nefrogénica. Boletín Médico del Hospital Infantil de México. [ revista en Internet]. 2014 Nov-Dic. [fecha última consulta 20 de febrero de 2025] : 71 (6): 332-338. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-boletin-medico-del-hospital-infantil-401-articulo-diabetes-insipida-nefrogenica-S1665114615000052 - Seng JJB, Tan JY, Yeam CT, Htay H, Foo WYM. Factors affecting medication adherence among pre-dialysis chronic kidney disease patients: a systematic review and meta-analysis of literature. Int Urol Nephrol. 2020; 52(5):903-916. DOI: 10.1007/s11255-020-02452-8. PMID: 32236780.
- Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014; 34(3): 273-424. DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464
- Lorenzo Sellarés V, Luis Rodríguez D. Nutrición en la Enfermedad Renal Crónica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. 2022. ISSN: 2659-2606. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/220
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022; 102(5S):S1-S127. DOI: 10.1016/j.kint.2022.06.008. PMID: 36272764.
- NICE Guidelines. Chronic kidney disease in adults: assessment and management [Internet]. 2014 [consultado 10 Ago 2020]. Disponible en:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg182 - Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–248.
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar;99:S1–87.
- Mora JM, Slon MF, Castaño I, Izquierdo D, Arteaga J, Martínez N. Enfermedad renal crónica en el paciente anciano. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2017;52(3):152–158. DOI: 10.1016/j.regg.2016.03.006
- Pérez Calvo C, Rico J, Lavalle O, Daza R, Pájaro N, Monterrosa M, et al. Enfermedad renal crónica en la mujer embarazada. Revista Colombiana de Nefrología. 2021; 8(1): e518. https://doi.org/10.22265/acnef.8.1.518
- Pietrement C, Allain-Launay E, Bacchetta J, Bertholet-Thomas A, Dubourg L, Harambat J, Vieux R, Deschênes G; Groupe maladie rénale chronique de la Société de néphrologie pédiatrique, membre de la filière de santé ORKID. Diagnostic et prise en charge de la maladie rénale chronique de l’enfant : recommandations de la Société de néphrologie pédiatrique (SNP). Archivo Pediátrico 2016; 23(11):1191-1200. DOI: 10.1016/j.arcped.2016.08.029. PMID: 27743765.
- Panzarino V, Lesser J, Cassani FA. Pediatric Chronic Kidney Disease. Adv Pediatr. 2022; 69(1):123-132. DOI: 10.1016/j.yapd.2022.03.008. PMID: 35985704.
- Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Documento marco sobre enfermedad renal crónica (ERC) dentro de la estrategia de abordaje a la cronicidad en el SNS. [Internet]. Seden.org; 2015 [consultado 27 Feb 2025]. Disponible en: https://www.seden.org/documentos/documento-marco-sobre-enfermedad-renal-cronica-erc-dentro-de-la-estrategia-de-a
- Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013; 158(11):825-30. DOI: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007. PMID: 23732715.