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TEMA 6. ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE: EMPODERAMIENTO Y AUTONOMÍA

El entrenamiento del paciente en diálisis peritoneal es un proceso esencial que tiene como objetivo empoderarlo para asumir un rol activo en su tratamiento, fomentando su autonomía y mejorando su calidad de vida. Este entrenamiento comienza con la educación sobre la enfermedad renal, el funcionamiento de la diálisis peritoneal y la importancia del autocuidado. El paciente aprende la técnica adecuada para realizar los intercambios de líquido dializante, el manejo del catéter y las medidas de asepsia necesarias para prevenir infecciones como la peritonitis.

El proceso formativo incluye sesiones prácticas supervisadas por enfermería, adaptadas al ritmo de aprendizaje del paciente, asegurando que comprenda cada paso antes de avanzar. Se utilizan estrategias pedagógicas individualizadas, como demostraciones, material didáctico y simulaciones, para reforzar conceptos clave. El entrenamiento también abarca el reconocimiento de signos de alerta, como fiebre, dolor abdominal o cambios en el líquido peritoneal, y la actuación inmediata en caso de complicaciones. Además del aspecto técnico, el entrenamiento aborda la gestión del equilibrio hídrico, la adherencia a las restricciones dietéticas y el uso correcto de las soluciones de diálisis. También se fomenta la comunicación efectiva con el equipo de salud para reportar cualquier problema o inquietud. Este enfoque integral permite al paciente adquirir habilidades prácticas y conocimientos que lo capacitan para manejar su terapia con confianza y seguridad.

El empoderamiento del paciente implica no solo transmitirle conocimientos técnicos, sino también fortalecer su confianza en su capacidad para gestionar su tratamiento y enfrentar los retos que plantea su enfermedad. Este proceso está acompañado de un soporte emocional, brindándole un espacio seguro para expresar sus temores y preocupaciones. La participación de la familia o cuidadores, cuando es necesario, asegura un apoyo adicional, mejorando el entorno en el que el paciente realiza su terapia. El entrenamiento bien estructurado no solo mejora los resultados clínicos al reducir complicaciones y hospitalizaciones, sino que también favorece la adherencia al tratamiento y la percepción de control sobre su vida. El rol del personal de enfermería es crucial en este proceso, actuando como guía, educador y apoyo constante. En conjunto, el entrenamiento en diálisis peritoneal es un pilar fundamental para garantizar el éxito de la terapia, proporcionando al paciente las herramientas necesarias para alcanzar la máxima autonomía posible.

 

6.1 EDUCACIÓN PREVIA AL ENTRENAMIENTO

De cara al futuro entrenamiento, cuando el paciente acuda semanalmente a realizar los lavados del catéter se dará información teórica y práctica sobre la técnica que han elegido, explicando de manera verbal y en formato papel todas las posibles situaciones que pueden producirse a partir del momento de la inserción del CP:

  • Presencia de dolor, escozor (tipo arañazo o pinchazo), presión en zona rectal…todo debido al roce del catéter en la cavidad abdominal.
  • Muchas unidades de DP elaboran un manual de acogida que entregan a los pacientes entre la 2ª-3ª semana. En esa guía se dan consejos y recomendaciones, así como los números de teléfono y horarios de la consulta de diálisis.
  • También se realiza un recordatorio sobre la importancia de la toma de laxantes (a diario) para mantener un buen patrón intestinal y evitar posibles obstrucciones del CP o atrapamientos de epiplón. 
  • Se afianzan conocimientos sobre dieta y ejercicio físico. Se recomiendan app móviles tipo Pukono o RenalGo. 
  • Es importante realizar recomendaciones sobre higiene personal: no deben tomar baños de inmersión hasta después de la 3ª semana de cicatrización del OS, las uñas cortas y limpias, evitar el rascado alrededor del OS, etc…
  • Se recomienda el uso de tirantes en lugar de cinturón ya que este último puede producir roces indeseados en la zona del OS. También es importante el uso de bolsitas para guardar y proteger el prolongador después de cada uso y evitar tracciones.

En diálisis peritoneal, tanto en técnica manual (DPCA) como con cicladora (DPA) se requieren enfermeras preparadas para ofrecer una buena formación, trasmisión de conocimientos y habilidades tanto al paciente como a sus familias. Tal y como describe Tejuca Marenco [26] conocer todas las características del paciente y su entorno, puede guiar para establecer líneas de entrenamiento y enseñanza distintas.

 

 

Imagen 49. Bases del entrenamiento (Internet)

 

6.2. ENTRENAMIENTO MANUAL (DPCA)

Cada centro utilizará su propio protocolo de entrenamiento, pero en la práctica se pretenden conseguir los mismos objetivos [26]:

  • Capacitar al paciente para su autocuidado, mediante un ambiente agradable, de confianza, donde el paciente y su familia puedan expresar     todas sus dudas, miedos y preocupaciones y obtengan respuestas a través de un lenguaje claro, comprensible, sin tecnicismos y lo más familiar posible. Hay que asegurar que el paciente entiende lo que se enseña y que comprende el porqué de las cosas que se hacen, siguiendo siempre un orden, una rutina en los pasos del proceso.                                                                         
  • No hay que poner tiempos al aprendizaje, cada paciente necesita sus tiempos que será el suficiente para que tanto él como su familia puedan ser autosuficientes en el domicilio.
  • Alentar durante el aprendizaje, reforzando de manera positiva aquello que realiza bien y prestando mayor atención a las partes que haya que reforzar.

  • Es aconsejable realizar una visita previa al domicilio para comprobar las condiciones higiénicas del mismo, cómo y dónde va a almacenar el material y sobre todo ver el lugar donde va a realizar el intercambio. En caso de que el Centro no disponga de visitas domiciliarias se pueden hacer uso de las tecnologías móviles (como se describía anteriormente).

 

 

Imagen 50. Paciente con DP manual en domicilio

 

  • Realizar un intercambio: Se muestra al paciente cómo se realiza un intercambio, cómo se utiliza el prolongador paso por paso, explicando por qué se hace así y no de otra manera. Posteriormente, será él mismo quien realice los intercambios en modo simulación al principio y después una vez esté preparado, en tiempo real. Se alternan enseñanzas teóricas con prácticas. Según la Guía ISPD 2016 avalada por un Comité de expertos en 2021 [20] la técnica se debe realizar siempre en un entorno higiénico, a ser posible con acceso cercano a una fuente de agua corriente. Se recomienda una correcta higiene de manos antes de la realización de la técnica de DP, basada en lavado de manos con jabón común o antibacteriano (durante 60 segundos) seguido por fricción con solución hidroalcohólica. También se aconseja impedir el contacto físico de mascotas con los materiales de DP, y que el paciente extreme las medidas de asepsia y desinfección, si tiene contacto con mascotas. El comité sugiere la conveniencia del uso de mascarilla para el intercambio, sobre todo en pacientes con mala salud dental y periodontal.
  • Cuando se realice un intercambio, hay que insistir con el paciente en la necesidad de observar el líquido drenado: turbidez, fibrina, coloración, etc…La turbidez es el primer signo de peritonitis. Si a eso se une el dolor abdominal y la fiebre, se puede plantear una situación de urgencia inmediata a la unidad de diálisis, donde se realizarán análisis del líquido drenado para descartar peritonitis y para inicio precoz de antibioterapia.
  • El paciente aprenderá a utilizar el tensiómetro y el peso (al igual que hará en el domicilio) y saber qué cifras son normales para él.
  • Aseo personal e higiene: Se aconseja ducha diaria para hacerla coincidir con la cura de OS. No se recomienda el uso de jabón en pastillas ni de esponjas/manoplas durante la ducha. No se permiten baños en ríos, pantanos ni piscinas públicas. Una vez esté cicatrizado el OS se pueden utilizar dispositivos de protección para el baño en piscinas privadas y en agua de mar.
  • Es importante el secado de OS y la inmovilización del catéter, evitando tracciones y colocando los apósitos respetando la caída natural del catéter, para evitar infecciones. Se pueden utilizar soportes gráficos (tipo póster, guías de acogida a pacientes) donde puedan ver diferentes tipos de OS infectados para que sepan identificarlo si algún día les ocurre algo parecido.

 

Imagen 51. Enseñanza para la cura, inmovilización y aplicación de apósito (creación propia)

 

  • Durante el entrenamiento, el paciente aprenderá a utilizar las gráficas y registros de los balances (entradas y salidas del líquido drenado e infundido en cada intercambio). Anotará de forma diaria el peso, temperatura y tensión arterial. También apuntará si ha necesitado poner alguna medicación o heparina en las bolsas. Si el paciente fuera diabético también registrará los niveles de glucemia. Se podrán ajustar los horarios de los intercambios adaptándolos a la vida del paciente, siempre respetando las horas de permanencia necesarias para una diálisis eficaz [26].
  • Se les enseñará a distinguir los edemas periféricos, el aumento de peso y el aumento de la tensión arterial, como signos de sobrehidratación [26].Esta situación puede ser grave y provocarle problemas cardiovasculares y edema agudo de pulmón que habría que resolver como una situación de urgencia. Para ello, existen diferentes tipos de líquido de diálisis que contienen mayor concentración de glucosa y que deben utilizar cuando los precisen controlando también la ingesta hídrica.
  • Igual de importante, es que sepan reconocer los síntomas de deshidratación [26]: falta de apetito, tensión baja, calambres, pérdida de peso…ya que, puede ser debido a la pérdida de agua (por ultrafiltraciones elevadas), poca ingesta de líquidos, que hayan tenido un episodio de diarrea, vómitos o fiebre importante. En este caso, tendrán que, utilizar bolsas con menos concentración de glucosa y aumentar la ingesta hídrica.
  • Hay que insistir en la toma de laxantes prescritos para mantener un buen patrón intestinal, ya que de lo contrario se pueden encontrar con problemas de entrada y drenaje del líquido. Otro problema de drenaje puede ser la presencia de fibrina en el líquido que esté obstruyendo el catéter, para lo que habrá que poner una dosis de heparina en la bolsa de infusión. 
  • Durante el entrenamiento, se mostrará al paciente cómo utilizar de forma aséptica las jeringas y agujas para la administración de heparina o antibióticos (si precisara hacerlo en el domicilio en algún momento) [26].
  • Se enseñará a reconocer otros signos de alarma como: líquido hemático que, se ha de corregir con líquido a temperatura ambiente hasta que vaya aclarando y si no fuera así, acudir a urgencias. Otro signo de alarma puede ser una desconexión accidental o rotura del prolongador. En este caso, se enseña a pinzar rápidamente por encima de la pieza de titanio o plástico, proteger con gasas estériles y acudir urgente al hospital para cambio de prolongador y profilaxis antibiótica si fuera necesario.
  • Se hará refuerzo una vez más sobre hábitos y recomendaciones dietéticas, explicando aquellos alimentos “permitidos” y los “prohibidos” [26]. Se recordará que, con la técnica de diálisis peritoneal, la dieta es algo más permisiva que con hemodiálisis, ya que, se trata de una diálisis continua y diaria. Habrá recomendaciones especiales en aquellos pacientes que tengan además otras patologías añadidas como: diabetes, cardiopatías, hiperlipemia, osteodistrofia.
  • Hay que incidir en la importancia de la toma de medicación prescrita a sus horas y en dosis adecuadas, ya que las consecuencias de no tomar o suspender el medicamento puede suponer un riesgo importante. De esta manera, el paciente que es conocedor de la importancia de la toma de medicamentos prescritos se adhiere mejor al tratamiento.
  • Durante el entrenamiento, se realiza la petición de material a la casa comercial suministradora, de manera que, acuerden hora y día de entrega del material. Es importante que conozcan que las casas comerciales suministran material a segundas residencias y centros de vacaciones temporales (si así lo van precisaran) siempre bajo las condiciones que estipule el laboratorio.
  • Sobre el trasplante, los pacientes suelen tratar el tema con el nefrólogo y desde la consulta de enfermería se asesora y explica tanto al paciente como a la familia.

 

6.3 ENTRENAMIENTO CON CICLADORA (DPA)

Es recomendable que todo paciente que entra en programa de diálisis peritoneal inicie su tratamiento con diálisis manual DPCA y luego, si lo desea o sus necesidades dialíticas cambian, aprender tratamiento con DPA. El tiempo de aprendizaje en DPA será más corto y sencillo si ya conocen la técnica manual y han asimilado los principios básicos de la DP. Cada centro, tendrá sus propios protocolos de entrenamiento en cicladora. Como en el punto anterior, también cada paciente necesitará unos tiempos diferentes que le harán autosuficiente y autónomo en el domicilio. De acuerdo con Laguillo de Castro [27] el entrenamiento con cicladora se basa fundamentalmente en:

  • Reconocer el material necesario para el montaje de la cicladora, así como las distintas bolsas de líquido de diálisis, el organizador o casete y los sistemas de drenaje.
  • Preparar la cicladora, con la colocación correcta de las líneas y bolsas de drenaje, haciendo hincapié en todo momento de la utilización de técnica aséptica sobre todo en los momentos de mayor riesgo de manipulación.
  • Saber resolver posibles incidencias durante la terapia, por ejemplo, problemas con la infusión o drenaje, dolor en los drenajes, desconexión accidental durante la noche o incluso la falta de electricidad.
  • Aprender a reconocer las diferentes alarmas y como solucionarlas, las más frecuentes serian: “revisar línea paciente”, “bajo volumen de drenaje” y “baja UF”.
  • Entender que, es necesario cumplir todos los pasos hasta el final, no sólo en el tratamiento, sino también en la desconexión, ya que es muy importante que la maquina descargue el tratamiento para que, desde el hospital, tanto el nefrólogo como la enfermera de consulta de diálisis puedan visualizar el tratamiento y solucionar incidencias en la prescripción, si fuera necesario.
  • El paciente debe saber que, en todo momento, cuando comience el tratamiento en el domicilio va a disponer de apoyo telefónico por parte de la enfermera de consulta en los horarios establecidos y ayuda técnica por parte de la casa comercial.

 

                            

Imagen 52. Cicladora Baxter® (creación propia)

 

Al ser una técnica nocturna [27] mientras el paciente duerme, se pueden generar situaciones de estrés y falta de descanso, por estar conectado a la máquina, que se deberían resolver en las primeras semanas. Si no fuera así, habría que valorar otras alternativas de diálisis igualmente válidas.

 

6.4 REENTRENAMIENTO

De acuerdo con Moreno Salinas et al. [28], si el entrenamiento en diálisis peritoneal sirve para la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos con los que el paciente será autosuficiente en su domicilio, el reentrenamiento sirve para intentar corregir esos hábitos que el paciente adquiere después, de forma individual y que no siempre son correctos. El reentrenamiento es una actividad de la consulta de enfermería muy importante y necesaria porque con ello se refuerzan conocimientos, se fomenta la seguridad del paciente y cuidador, se pueden prevenir situaciones de riesgo o complicaciones y, ante todo, permite detectar y corregir errores relacionados con la técnica. Los temas que se suelen tratar en un reentrenamiento son: asepsia y lavado de manos (sobre todo en los momentos críticos de conexión y desconexión), cura de OS, intercambio peritoneal manual e intercambios con cicladora, conexión correcta y aséptica de líneas a las bolsas con soluciones. También se realiza un repaso de posibles complicaciones (peritonitis, hiperhidratación, deshidratación y fuga peritoneal). El reentrenamiento se puede realizar de forma individual o en grupo [28] en función a los protocolos de cada centro y es muy recomendado para alargar la supervivencia de la técnica de diálisis peritoneal.

 

6.5 TÉCNICA PACIENTE ESPEJO

La técnica espejo resurge en un momento en que las condiciones socioeconómicas y sanitarias de nuestro país han influido negativamente en el estado de ánimo y la desmotivación social. Se define como “La técnica de enseñanza que imparte un paciente experto, (P. E) a un paciente nuevo (P. N), en la técnica de diálisis peritoneal (DP). El aprendizaje de la técnica se lleva a cabo a través de la imitación del otro”. Es un programa educativo que intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes desarrollando al máximo sus habilidades y conocimientos para que sea independiente y activo [29].

El paciente espejo es aquel paciente crónico que conoce su enfermedad y fomenta su autocuidado. Se realiza la técnica de DP en el domicilio y ha adquirido un nivel de conocimientos que le confieren una alta capacitación para la enseñanza a otros pacientes acerca de: la enfermedad renal crónica que comparten, la técnica de DP (fundamentos, complicaciones, «truquillos»), autocuidados necesarios, empleando un diálogo más cercano y sencillo que el que puedan ofrecer los profesionales sanitarios y compartir experiencias con mayor grado de empatía [29].

 

Imagen 53. Paciente espejo enseñando a paciente nuevo (creación propia)

 

La enfermera de DP está en todo momento con los pacientes, se encarga de adaptar el programa de entrenamiento a las características personales de cada paciente nuevo, reentrenar al paciente espejo y poner en marcha todo el proceso de aprendizaje. Tiene una actitud facilitadora y es el referente en todo momento tanto de los pacientes como de los familiares [29].

De esta forma, el paciente nuevo aprenderá también la técnica de DP con el fin de:

  • Fomentar el autocuidado y conseguir su máxima independencia
  • Llevar a cabo la técnica de manera independiente en su domicilio
  • Aumentar los conocimientos sobre su enfermedad
  • Adaptar sus necesidades dialíticas a las actividades de la vida diaria
  • Reforzar (mediante feed back) al paciente espejo en sus conocimientos y habilidades
  • Crear un equipo proactivo en la unidad de DP

Con la técnica espejo se consigue aumentar la tasa de inclusión de pacientes a programa de DP frente al de HD, reduciendo las cargas de trabajo en hemodiálisis, las listas quirúrgicas para la realización de accesos vasculares, consultas para revisiones, transporte, medicación y personal sanitario y no sanitario [29].

 

 

Imagen 54. Paciente espejo. Hospital de Torrejón. Año 2014 (creación propia)

 

La técnica espejo puede ayudar a fortalecer la autoestima y mejorar el bienestar emocional. Es una herramienta valiosa que puede ser especialmente beneficiosa en momentos de cambio y desafío [29].  

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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