6.1 ANATOMOFISIOLOGÍA
El recto y el ano conforman la parte final del intestino grueso. Sus funciones consisten en regular la continencia y facilitar la defecación.
La defecación se lleva a cabo cuando se produce el reflejo de defecación, iniciado con el llenado de la ampolla rectal. Desde el colon descendente en dirección al recto, una onda peristáltica induce relajación del esfínter interno, y la voluntariedad sobre el esfínter externo conlleva la salida del bolo fecal. La inhibición de dicha voluntariedad propicia el regreso de las heces al sigma, por lo que podría aparecer estreñimiento.
La imagen 1 muestra las principales patologías de esta región.
Imagen 1: Representación de las principales patologías anorrectales
6.2 HEMORROIDES
Se trata de almohadillas vasculares compuestas por arteriolas, venas, músculo liso y tejido conectivo elástico que se recubren de mucosa y submucosa; por tanto, su presencia en el canal anal es normal. Su función es la de mantener de forma hermética el contenido (sobre todo gases y líquidos) del canal anal. Se clasifican según se localicen por encima o por debajo de la línea dentada, tal y como se refleja en la tabla 8.
Tabla 8
Clasificación de las hemorroides
Factores predisponentes del crecimiento y prolapso de las hemorroides: diarrea, esfuerzo defecatorio, incremento de la presión abdominal (embarazo, ascitis) y presencia de antecedentes familiares.
La sintomatología clásica de las hemorroides se resume en cinco manifestaciones:
- Rectorragias.
- Prolapso.
- Prurito.
- Manchado.
- Dolor.
Sin embargo, los motivos de consulta suelen diferir según sea su localización:
- En las hemorroides internas, el prolapso rectal.
- En las hemorroides externas, la trombosis hemorroidal.
El tratamiento de las hemorroides es eminentemente médico, aunque las opciones instrumentales y quirúrgicas se emplean en determinados casos:
- Tratamiento médico general:
a. Incremento de la ingesta de fibra.
b. Baños de asiento.
c. Control de la diarrea.
d. Uso tópico de analgésicos o corticoides.
2. Tratamientos instrumentales:
a. Esclerosis hemorroidal (grados I y II).
b. Ligadura con bandas (grados III y IV).
3. Tratamiento quirúrgico:
a. Hemorroidectomía: extirpación de tejido hemorroidal.
b. Hemorroidopexia: exéresis mucosa y fijación al canal anal.
6.3 FISURA ANAL
Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea dentada y causa un gran dolor con la defecación. La mayoría de las ocasiones se localiza en la línea media posterior.
Como causas principales: estreñimiento y traumatismo del canal anal en defecaciones forzadas por heces duras. Según la evolución, se puede hablar de 2 tipos:
- Fisura anal aguda: desgarro longitudinal superficial cuya base se encuentra enrojecida y tiene tendencia al sangrado.
- Fisura anal crónica: desgarro profundo con una zona ulcerada en cuyo fondo se pueden ver fibras blanquecinas transversales correspondientes al esfínter anal interno (EAI), así como un nódulo inflamatorio distal, la hemorroide centinela.
La manifestación clínica más importante de la fisura, tanto aguda como crónica, es el dolor (proctalgia) durante la defecación de duración variable. Otros síntomas son las rectorragias (casi en todas las deposiciones), el prurito anal y la secreción mucosa anal. En la exploración anal es frecuente apreciar una hipertonía del EAI.
El tratamiento es fundamentalmente conservador, como se recoge en la tabla 9, con una serie de medidas encaminadas a reblandecer las heces, que consiguen la curación de las fisuras agudas en 4-8 semanas. Sin embargo, en las crónicas, son necesarias algunas medidas adicionales que ayuden a disminuir el tono del EAI. La cirugía sería el último recurso.
Tabla 9
Medidas de tratamiento en las fisuras
6.4 FÍSTULA ANAL
Se trata de trayectos fibrosos localizados en la región perineal. Constan de un revestimiento interno de tejido de granulación, un orificio interno localizado en canal anal o recto y de uno o varios orificios externos situados en la piel perianal. En función de su relación con las estructuras musculares del canal anal, se clasifican así:
- Interesfinterianas.
- Transesfinterianas.
- Supraesfinterianas.
- Extraesfinterianas.
La etiología suele corresponder con la cronificación de un absceso anorrectal, aunque hay otras causas como fisuras anales, EII, traumatismos, neoplasias o radioterapia.
La clínica suele referirse como dolor cuando el trayecto fistuloso se cierra y como supuración (mucosanguinolenta o incluso fecal) cuando está abierto. En el tacto rectal, se pueden localizar los orificios externos junto a un cordón indurado. En ocasiones es necesario el empleo de técnicas radiológicas (ecografía, TC, RM) para diagnosticar las fístulas complejas, como las recidivadas o las presentes en la enfermedad de Crohn.
En las fístulas que son simples y con localización baja, el tratamiento suele ser quirúrgico con la realización de fistulotomía. En las complejas, las técnicas quirúrgicas requieren procedimientos más complicados para intentar evitar la incontinencia que tiende a producirse con la fistulotomía.
En el caso de una fisura secundaria, se debería tratar la causa subyacente.
BIBLIOGRAFÍA
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