6.1 Patologías de la aorta
La aorta juega un papel clave tanto en la conducción de la sangre como en el control de la resistencia vascular periférica y la frecuencia cardiaca. De hecho se dice que hace el papel de “segunda bomba”, función de Windkessel. En el recorrido de la aorta se pueden diferenciar varias partes: la raíz, la aorta ascendente, el arco o cayado aórtico y la aorta descendente o torácica que tras pasar el diafragma se conoce como aorta abdominal (que tiene una parte suprarrenal y otra infrarrenal).
Recorrido y partes de la aorta
Entre las enfermedades de la aorta se pueden encontrar las que se muestran a continuación:
Aneurisma: dilatación o ensanchamiento de la pared arterial que puede afectar a todas sus capas (verdadero) o a las capas media y exterior (pseudoaneurisma). En función de su forma también se diferencian el aneurisma sacular (afecta a una parte de la circunferencia arterial) y el fusiforme (afecta a toda la circunferencia). El aneurisma es la patología más frecuente de la aorta tras la ateroesclerosis.
En el aneurisma torácico la causa más frecuente es la degenerativa y suele ser asintomático; en el aneurisma abdominal, que es el más frecuente, la causa degenerativa también es la principal, asociada a ateroesclerosis. Suelen ser silentes.
Tipos de aneurisma
En el falso aneurisma o pseudoaneurisma de aorta, si aumenta mucho de tamaño, puede ocurrir una rotura y suele deberse a traumatismos torácicos o a causas iatrogénicas como cirugía y cateterismo.
Síndrome aórtico torácico agudo: son patologías de emergencia que conducen a un colapso de las capas íntima y media. Puede deberse a una rotura de la capa íntima por la que penetra sangre en la capa media o la rotura de los vasa vasorum con sangrado en la capa media. Entre las patologías del síndrome aórtico agudo se encuentran:
- Hematoma intramural. Desarrollo de un hematoma en la capa media de la aorta sin que exista rotura de la íntima o falsa luz.
- Úlcera penetrante aórtica. Ulceración de una placa de ateroma que penetra en la capa media.
- Disección aórtica. Rotura de la capa íntima que provoca la entrada de sangre en la capa media y que separa ambas capas de la aorta formando un lumen o falsa luz.
Existen 2 clasificaciones de la disección aórtica en función de su localización: la clasificación de De Bakey (tipo I: en ascendente y extendido a descendente; tipo II: en ascendente; tipo III: en descendente) y la clasificación de Standford (tipo A: ascendente; tipo B: descendente). La disección y su clasificación se muestran en la siguiente imagen.
Disección aórtica y sus tipos
La sintomatología suele incluir dolor torácico o en la espalda que aparece de forma abrupta y de tipo desgarrador o similar a un cuchillo. También puede ser abdominal. Suelen aparecer complicaciones cardiacas como regurgitación aórtica. También puede aparecer síncope y síntomas neurológicos que enmascaran la patología en un 15-40 % de los casos.
Coartación de la aorta: suele localizarse en la inserción del ductus arterial y es un estrechamiento de la aorta que dificulta la expulsión de la sangre desde el corazón.
Ateroesclerosis aórtica: acumulación de lípidos en las capas íntima y media que acaban formando placas de ateroma y disminuyendo su luz. Puede producir embolia trombótica y embolia ateroesclerótica.
El deterioro o la aparición de enfermedades de la aorta suele ser progresivo y asintomático. En el caso de que aparezcan síntomas suelen ser los siguientes:
Para el diagnóstico existen diferentes abordajes y es importante, en el caso de que existan diferentes pruebas en el tiempo, evaluar la evolución del diámetro.
Para el tratamiento las principales intervenciones se indican a continuación:
Tratamiento farmacológico tanto para el control del dolor y el estado hemodinámico como para disminuir la tensión arterial y la contractilidad cardiaca en aneurismas y síndromes agudos.
Cirugía. Es clave en la disección de aorta tipo A ya que tiene una mortalidad del 50 % si no se opera en las primeras 48 horas. La tipo B suele ser menos complicada y en caso de situación estable se usarán fármacos para el dolor y la tensión. En caso de complicaciones se realizará cirugía.
Los aneurismas también se corrigen con tratamiento quirúrgico. En el aneurisma de aorta está indicada cuando afecta a la raíz, tiene un diámetro > 50mm en pacientes con síndrome de Marfan.
La cirugía se conoce como reparación aórtica endovascular e incluye procesos de remodelación para cerrar la entrada o rotura de la íntima y también pueden ponerse prótesis de Dacrón®.
Reparación endovascular
En otras patologías, como el hematoma intradural y la úlcera aórtica penetrante, la cirugía estará indicada en casos inestables y complicados, pero la primera opción será la farmacología.
6.2 Patologías de las arterias periféricas
Se refieren a las enfermedades o alteraciones que afectan a cualquier arteria que no sean las coronarias o la aorta, como la carótida, la mesentérica o las de las extremidades superiores o inferiores. En las arterias periféricas también pueden aparecer aneurismas con riesgo de rotura u oclusiones totales, como por ejemplo en el cerebro, lo cual puede producir ictus isquémico y hemorrágico.
Las patologías periféricas se deben principalmente a la arterioesclerosis cuyos principales factores de riesgo son la edad, el tabaco, la hipertensión, la dislipemia y la diabetes. La prevención y el pronóstico están por lo tanto relacionados con el estilo de vida.
El problema de esta patología es la disminución de la luz arterial o estenosis por la acumulación de placas de ateroma con los efectos que esto puede tener sobre los órganos que vascularizan, además de ser indicativo de riesgo vascular generalizado.
Su diagnóstico se basa en el examen físico con la palpación de pulsos arteriales, temperatura y color (en casos graves), análisis de heridas, como úlceras de origen arterial, y otros métodos como la ecografía Doppler, prueba de esfuerzo en tapiz y el índice tobillo-brazo. También es necesario valorar la historia clínica personal y familiar de enfermedad cardiovascular.
Aclaraciones sobre el índice tobillo-brazo
- Indicado en pacientes con sospecha o en riesgo de enfermedad arterial de extremidades inferiores.
- Se realiza tras 5-10 minutos de reposo en decúbito supino. Se mide la presión sistólica con un Doppler en la arteria tibial anterior y posterior de cada pie colocando el manguito justo por encima del tobillo y en la arterial braquial de cada brazo. Los manguitos automático de presión no son válidos.
- El índice tobillo-brazo de cada pierna se calcula dividiendo el valor sistólico más alto de cada pierna por el más alto de los brazos.
- Se interpreta para cada pierna de forma separada y para el riesgo cardiovascular se usa el índice más bajo de las dos piernas.
- Se considera anormal bajo si es menor de 0,90, en el límite si está en 0,90 y 1, normal si está entre 1 y 1,40 y anormal alto por encima de 1,40.
Clasificación del índice tobillo-brazo
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. La sintomatología más común incluye frialdad, dolor, parestesia y calambres que suelen aparecer cuando se aumentan las necesidades de oxígeno, haciendo ejercicio, y aparece la isquemia. En el caso de los miembros inferiores este dolor y calambres puede producir la necesidad de pararse cada cierto tiempo al ir andando, lo que se conoce como claudicación intermitente. En casos graves puede doler en reposo y aparecer lesiones, como úlceras o gangrena o infección.
La escala de Edinburgh Claudication Questionnaire es el método estándar para cribar y diagnosticar claudicación intermitente. Sí contestas que sí a todas las siguientes preguntas, salvo una, en ese orden el cuestionario te clasifica como claudicador intermitente.
¿Tienes dolor/disconfort en las piernas cuando andas? ¿Empieza el dolor alguna vez cuando estás sentado o de estático de pie?(NO), ¿Aparece cuando andas rápido o subes una cuesta? ¿Desaparece después de 10 minutos cuando te paras? ¿Siente el dolor en los gemelos, muslos o glúteos? Si el dolor es en los gemelos es claudicación intermitente vascular típica. Si es solo en gemelos o glúteos es atípica.
En base a la presencia de ningún síntoma, claudicación, dolor en reposo o lesiones como úlceras o grandes existen la clasificación de Fontaine y la de Rutherford.
El tratamiento incluye la promoción de hábitos saludables y puede incluir fármacos (hipolipemiantes, antitrombóticos, antihipertensivos, antiagregantes) y, en casos graves, cirugía (tratamiento endovascular, bypass).
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