TEMA 7. LINFEDEMA SECUNDARIO A TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Se denomina linfedema a la acumulación de linfa en una extremidad, ocasionada por compresión o por la exéresis ganglionar. Es un edema crónico y evolutivo, que favorece el desarrollo de complicaciones.

Evoluciona  tanto en tamaño como en dureza.  En cuanto al aumento de volumen, la evolución es clara: una vez aparezca el linfedema, su tendencia es a aumentar. En cuanto a la dureza, relacionada con los grados de linfedema, su evolución es la siguiente:

• Fase líquida: el linfedema es blando y mejora si se deja descansar el brazo elevado durante un tiempo.
• Fase fibrótica: el linfedema tiene zonas duras y no mejora con la elevación del brazo.
• Fase grasa: el linfedema es duro y no mejora con la elevación del brazo. Puede haber cambios visibles en la piel.

La linfa es un líquido de alta densidad, formado por una cantidad importante de grasa y proteínas, linfocitos y leucocitos, que circula muy lentamente por los vasos linfáticos y sus cadenas.

CARACTERÍSTICAS DEL LINFEDEMA

Tabla 9.

Signos y síntomas más frecuentes:

• En estadios iniciales, el linfedema es blando y con fóvea.
• Con el tiempo, la piel se reseca y endurece, disminuye el edema a la palpación y la consistencia es fibrosa.
• Pérdida o disminución de la movilidad
• Infección.
• Dolor o malestar.
• Sensación de pesadez, opresión de la piel y tirantez.
• Endurecimiento y enrojecimiento de la piel.
• Sensación de opresión de ropa, calzado y abalorios.
• Presencia de engrosamiento cutáneo y subcutáneo (piel de naranja), y signo de Stemmer positivo, es decir, imposibilidad de tomar un pliegue de piel en la zona de la base del segundo dedo del pie o de la mano y levantarlo; también se considera positivo si es muy difícil realizar el pellizco.

Cuidados de la enfermera:

• La prevención del linfedema debe iniciarse inmediatamente tras la linfadenectomía, con ejercicios respiratorios, movilización progresiva del brazo afectado y fisioterapia especializada.
• Mantener una buena higiene corporal con jabón neutro e hidratación adecuada de la piel.
• Se recomienda una alimentación equilibrada, evitando el exceso de sal y manteniendo un peso saludable.
• Evitar heridas que puedan ser puerta de entrada para infecciones: usar guantes protectores al cocinar o hacer jardinería, evitar manicuras agresivas, picaduras y cortes.
• No realizar punciones, extracciones de sangre, toma de TA ni vacunas en el brazo afectado.
• Usar ropa cómoda y sin costuras ajustadas.
• Evitar la exposición prolongada al sol y los baños calientes.
• No cargar pesos excesivos con la extremidad afectada, pero sí realizar ejercicios supervisados.
• En caso de herida: lavado con agua y jabón, aplicación de antiséptico y vigilancia de signos de infección.

Terapia Descongestiva Completa (CDT):

• Masajes de drenaje linfático manual: se inicia en la zona proximal (axila o ingle) para desbloquear los ganglios linfáticos principales y facilitar el drenaje. Luego, se trabaja progresivamente desde la parte distal hacia la proximal, con movimientos suaves, rítmicos y en dirección al flujo linfático. Se utilizan técnicas de bombeo, arrastre y círculos con la palma de la mano y los dedos, evitando presiones excesivas.
• Vendaje de compresión: en la fase intensiva de la CDT, el vendaje se aplica generalmente durante 23 horas al día, mientras que, en la fase de mantenimiento, se puede combinar con prendas de compresión para uso diurno y vendajes nocturnos. Las principales contraindicaciones para el uso de vendajes compresivos en personas con linfedema son: enfermedad arterial periférica avanzada e insuficiencia cardíaca descompensada.
• Ejercicio.
• Cuidado de la piel.

Tratamiento farmacológico:

• A evitar:
  - Bloqueadores de los canales de calcio: pueden inhibir la función contráctil de los vasos linfáticos y agravar el linfedema.
  - Diuréticos: el edema linfático es rico en proteínas y no responde a la eliminación de líquidos a través de diuréticos.
  - Corticoesteroides: no se recomiendan para el uso a largo plazo en el alivio del dolor crónico en personas con cáncer, ya que los daños superan los beneficios.

• Potencialmente útiles:
  - Ketoprofeno: AINE que ha mostrado utilidad en estudios piloto para reducir la inflamación en el linfedema, aunque su uso no está ampliamente recomendado ni aprobado como tratamiento estándar.
  - Tacrolimus, anticuerpos anti-IL-4/IL-13 y fingolimod: han mostrado eficacia en modelos animales y estudios piloto al modular la respuesta inflamatoria que contribuye al linfedema.
  - Acetaminofén (paracetamol)y AINEs: Según la American Society of Clinical Oncology (ASCO), se pueden utilizar para el manejo del dolor.
  - Analgésicos adyuvantes: Para el dolor neuropático, se pueden considerar antidepresivos como la duloxetina y anticonvulsivantes como gabapentina y pregabalina.
  - Terapias tópicas: La ASCO también recomienda el uso de analgésicos tópicos, como AINEs tópicos, anestésicos locales (lidocaína) y cremas compuestas (por ejemplo, baclofeno, amitriptilina y ketamina) para el manejo del dolor crónico.

BIBLIOGRAFÍA

• Bayo Calero J, Manual Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de prevención y diagnóstico precoz del cáncer. 2017. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Recuperado a partir de: https://seom.org/manual-prevencion//files/assets/common/downloads/manual-prevencion.pdf
• Fernández Fernández JA, Fernández García D, Martínez Isasi S. Urgencias oncohematológicas, 1.ª edición. Leioa: SalusPlay; 2018.
• Hinkle J, Cheever J, Suddarth D, Brunner L. Enfermería medicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
• • Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del cáncer en España 2025 [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica; 2025 (citado 29 de enero de 2025). Recuperado a partir de: https://seom.org/images/LAS_CIFRAS_DMC2025.pdf
• Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editores. World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2020 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://publications.iarc.fr/586
• COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/20210802_GRUPOSPERSONAS.pdf
• Instituto Nacional de Estadística (INE). Defunciones según la Causa de Muerte. [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística (INE), 2024 (citado 29 de enero de 2025). Recuperado a partir de: https://www.ine.es/dyngs/Prensa/es/EDCM2023.htm#:~:text=En%20el%20primer%20semestre%20del,hombres%20y%20111.580%20de%20mujeres.
• Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(30):3043-3054. doi:10.1200/JCO.18.00374. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(14):1443-1453. doi:10.1200/JCO.2017.77.6211.
• ONS Guidelines™ for Cancer Treatment-Related Lymphedema. Armer JM, Ostby PL, Ginex PK, et al. Oncology Nursing Forum. 2020;47(5):518-538. doi: 10.1188/20.ONF.518-538.
• Lymphedema: Clinical Summary of the ONS Guidelines™ for Cancer Treatment-Related Lymphedema. Backler C, Beck M, Poage E. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2020;24(5):566-570. doi: 10.1188/20.CJON.566-570.
• Interventions for Breast Cancer-Related Lymphedema: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. Davies C, Levenhagen K, Ryans K, Perdomo M, Gilchrist L. Physical Therapy. 2020;100(7):1163-1179. doi:10.1093/ptj/pzaa087.
• Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(27):3325-45. doi:10.1200/JCO.2016.68.5206.
• Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO). Efectos secundarios de la quimioterapia. Madrid: Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO); s. f. [citado 21 de abril de 2021].
• U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0 [Internet]. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services; 2017 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf
• P0023_MANEJO Y GESTIÓN DE MEDICAMENTOS CITÓSTATICOS. UGC Farmacia HU Torrecárdenas. 2022. Disponible en: https://www.hospitaltorrecardenas.es/wp-content/uploads/2022/09/PROCEDIMIENTO-DE-MANEJO-Y-GESTIÓN-DE-MEDICAMENTOS-CITÓSTATICOS.pdf
• Albert-Marí A, Gil-Lemus MA, Conde-Estévez D, San José-Ruiz B, Jiménez-Pulido I, Esteban-Mensua MJ, Cercós-Lletí AC, Díaz-Carrasco MS. Clasificación del daño tisular de antineoplásicos: Consenso del Grupo Español de Farmacia Oncológica. Farm Hosp. 2021;45(4):198-203. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432021000400009
• Venous Access Ports: Indications, Implantation Technique, Follow-Up, and Complications. Walser EM. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2012;35(4):751-64. doi:10.1007/s00270-011-0271-2.
• Totally Implantable Venous Access Devices: A Review of Complications and Management Strategies. Tabatabaie O, Kasumova GG, Eskander MF, et al. American Journal of Clinical Oncology. 2017;40(1):94-105. doi:10.1097/COC.0000000000000361.
• KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. American Journal of Kidney Diseases : The Official Journal of the National Kidney Foundation. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001.
• Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
• Fernández López A, coordinadora. Cuidados paliativos. Proceso de atención integrado, 2.ª edición. Sevilla: Consejería de Salud y Familias de la Junta de Andalucía; 2007.
• Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Isselbacher KJ. Harrison. Principios de medicina interna, 16.ª edición. México: McGraw-Hill - Interamericana; 2006.
• Red de Cuidados Paliativos de Andalucía. Escalas más utilizadas en cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Red de Cuidados Paliativos de Andalucía; 2018 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.redpal.es/wp-content/uploads/2018/12/Escalas-ma%CC%81s-utilizadas-en-CP.docx
• Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de Cuidados Paliativos [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL); s. f. [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://www.secpal.com//Documentos/Paginas/guiacp.pdf
• Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia” [Internet]. Uptodate 2023. [Citado 11 Noviembre de 2023]. Recuperado a partir de: https://www-uptodate-com.m-hil.a17.csinet.es/contents/cancer-pain-management-with-opioids-optimizing-analgesia?search=cancer%20dolor&topicRef=2795&source=related_link#H30
• Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado de: https://portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-dias/
• Landa V, García JA, Moyano M, Molina B. Guía Clínica de cuidados primarios de duelo. Finisterre, 2017 (citado 5 de enero de 2022). Recuperado de: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/cuidados-primarios-duelo/
• Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf
• Organización Mundial de la Salud. Control del cáncer: Cuidados paliativos. Guía de la OMS para desarrollar programas eficaces. Ginebra: Organización Mundial de la Salud [Internet]; 2007 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44025/9789243547343_spa.pdf?sequence=1
• Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de Cuidados Paliativos [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL); s. f. [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://www.secpal.com//Documentos/Paginas/guiacp.pdf
• Ministerio de Sanidad. Manual de buenas prácticas en eutanasia, Madrid: Ministerio de Sanidad, 2022 [citado 31 de diciembre de 2022]. Recuperado a partir de: https://www.sanidad.gob.es/eutanasia/docs/Manual_BBPP_eutanasia.pdf
• Menten J, Hufkens K. Objectively observable signs of imminently dying in palliative patients. Palliat Med 2004; 18(4): 351.