TEMA 7. NEUMONÍA ZERO

7.1 OBJETIVO

Reducir la media estatal de la densidad de incidencia a menos de 7 episodios de neumonía asociada a ventilación mecánica (VM) por 1.000 días de ventilación mecánica (VM).

7.2 MEDIDAS OBLIGATORIAS

MEDIDAS NEUMONÍA ZERO

7.3 MANTENER LA POSICIÓN DE LA CABECERA DE LA CAMA POR ENCIMA DE 30º EXCEPTO SI EXISTE CONTRAINDICACIÓN CLÍNICA

Se debe evitar la posición de supino a 0° en ventilación mecánica, sobre todo en aquellos pacientes que reciben nutrición enteral.
Se deben colocar en posición semi incorporada excepto si existe contraindicación para esta posición.
Evitar la posición de la cabecera por debajo de 30°.

7.4 REALIZAR HIGIENE DE MANOS ANTES Y DESPUÉS DE MANIPULAR LA VÍA AÉREA Y UTILIZAR GUANTES ESTÉRILES DE UN SOLO USO

Higiene estricta de las manos con preparados de base alcohólica antes y después de manipular la vía aérea.
Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria.
Después del contacto con secreciones (u objetos por ellas contaminadas), aunque se hayan usado guantes.
Antes y después de la aspiración de secreciones.
Antes del contacto con otro paciente.

7.5 FORMAR Y ENTRENAR AL PERSONAL SANITARIO EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Aspiración de secreciones bronquiales:

Uso de guantes estériles.
Utilización de mascarilla.
Uso de gafas.
Utilización de sondas desechables.
Manipulación aséptica de las sondas de aspiración.
Hiperoxigenación en pacientes hipoxémicos antes, entre aspiración y aspiración y al final del procedimiento:
o Pacientes ventilados: Hiperoxigenación con FIO2≥85%
o Pacientes intubados o traqueostomizados no ventilados: Resucitador con reservorio 15l/min; Frecuencia insuflación: 12 resp/min (1 cada 5 seg).

Selección de sonda: atraumática con diámetro máximo de la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal.
Duración de la aspiración: ≤15 sg dentro del tubo endotraqueal. Nº de aspiraciones ≤3 en cada proceso.
Realizar aspiración orofaríngea al terminar el procedimiento endotraqueal.
Se recomienda sistema de aspiración cerrado:
o   Si medidas de aislamiento por riesgo de transmisión por gotitas o de forma aérea.
o   Alto requerimientos de PEEP.
o   Secreciones abundantes con requerimiento de aspiración de secreciones frecuente.

No se recomienda cambio rutinario del circuito cerrado. Debe cambiarse si éste se encuentra visiblemente sucio, con presencia de agua o secreciones en la funda que protege la sonda, según instrucciones del fabricante y/o hasta un máximo de 7 días.

7.6 FAVORECER EL PROCESO DE EXTUBACIÓN DE FORMA SEGURA PARA REDUCIR EL TIEMPO DE VENTILACIÓN

Las medidas que han demostrado reducir el tiempo de ventilación son:

Disponer de un protocolo de desconexión del ventilador.
Favorecer el empleo de soporte ventilatorio no invasor (VNI, alto flujo).
Disponer de protocolos de sedación que minimicen la dosis y duración de fármacos sedantes.

7.7 CONTROLAR DE FORMA CONTINUA LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO DE LOS TUBOS TRAQUEALES

Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O:

>30cm H2O: Lesiones mucosa traqueal

Los dispositivos de control continuo de presión ofrecen monitorización y control constante en tiempo real de la presión óptima del neumotaponamiento, durante toda la ventilación. Contribuye a evitar la NAVM y las lesiones traqueales.

7.8 EMPLEAR TUBOS TRAQUEALES CON SISTEMAS DE ASPIRACIÓN CONTINUO DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS

El tubo endotraqueal dispone de uno o varios orificios por encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones orofaríngeas que se acumulan en el espacio subglótico del paciente.
Se realizará aspiración de secreciones subglóticas de manera continua mediante un sistema de aspiración que conduzca las secreciones a un reservorio.
La presión de aspiración recomendable no debe superar los 100 mmHg.
Verificar la permeabilidad del canal subglótico c/8h. Si no está permeable se puede inyectar, a través del canal, 2 cm. de aire, previa comprobación de la presión del balón del neumotaponamiento.

7.9 NO CAMBIAR DE FORMA PROGRAMADA LAS TUBULADURAS DEL RESPIRADOR

No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales.
Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras salvo malfuncionamiento de las mismas.
Si se realiza el cambio este no debe ser inferior a cada 7 días.

7.10 ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS DURANTE LAS 24 HORAS SIGUIENTES A LA INTUBACIÓN, DE PACIENTES CON DISMINUCIÓN DE CONSCIENCIA, PREVIO A LA INTUBACIÓN

Administrar un antibiótico de amplio espectro, en las primeras 24 horas, en pacientes intubados por disminución de consciencia:

Cefuroxima 1,5 g/8 horas
Amoxicilina clavulánico 1 g /8 horas.
Ceftriaxona 1g/24 horas.
Levofloxacino 0,6g/ 24 horas.

7.11 REALIZAR HIGIENE DE LA BOCA CON CLORHEXIDINA 0,12-0,2%

Previo a la higiene bucal, verificar la presión de neumotaponamiento >20cm H2O para evitar micro aspiraciones.
Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene bucal.
Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encías, lengua, paladar etc.) irrigándola mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, y aspirando posteriormente.
Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas.

7.12 UTILIZAR DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DIGESTIVA COMPLETA

Se realiza si se prevé una intubación de más de 48h. de duración.
Los antimicrobianos tópicos no absorbibles, incluyen una combinación que se administra como pasta oral en la orofaringe y una solución líquida en la cavidad gástrica.
La combinación más frecuente está compuesta por neomicina, nistatina y tobramicina.
La DDS mixta solo se utiliza cuando hay colonización por SAMR, añadiendo vancomicina a la combinación de antimicrobianos, junto con la aplicación de pomada nasal.
Administración de la pasta oral:
Realizar higiene bucal previa con clorhexidina 0,12-0,20%
Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca mediante la aplicación directa con los dedos o torunda.
Administración de la solución digestiva:
o   Simultáneamente se administrará la solución líquida por vía digestiva.
o   En los pacientes con sonda enteral se administran 10 ml, lavando la sonda antes y después con 20 ml de agua.
o   En los pacientes con ingesta oral se administra en forma de comprimidos.

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