TEMA 7. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

7.1 BLOQUEO DE RAMA

El bloqueo de rama implica la interrupción de la conducción a través de una de las ramas del haz de His, lo que obliga al impulso a recorrer células cardíacas no especializadas en conducción, lo que ralentiza su propagación.

La rama derecha es considerablemente más larga y delgada en comparación con la izquierda, por lo que la rama derecha es más susceptible a lesiones.

Los bloqueos de rama presentan varias características comunes:

1. Secuencia anormal de despolarización ventricular, que ocurre a través de tejido no especializado.
2. El QRS aparece anómalo y más ancho debido al mayor tiempo necesario para la despolarización.
3. Alteración en la repolarización.
4. Cambios localizados en las derivaciones que exploran el área afectada.

Como la despolarización se lleva a cabo por vías no convencionales, la repolarización también se ve alterada. Las alteraciones en la repolarización suelen manifestarse como un segmento ST descendente acompañado de una onda T negativa en las derivaciones correspondientes al territorio afectado.

Es posible identificar el bloqueo completo de rama, ya sea izquierda o derecha, mediante el análisis de las derivaciones que exploran principalmente el lado izquierdo y derecho del corazón.

7.1.1 Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)

El bloqueo de rama izquierda se caracteriza por un retraso en la activación del ventrículo izquierdo y presenta las siguientes características:

1. QRS ancho, superior a 0,12 segundos (más de 3 cuadros pequeños).
2. Localización en las derivaciones que exploran el ventrículo izquierdo.
3. Patrón anómalo en el QRS, con ondas R melladas en las derivaciones V5, V6, I y aVL.
4. Alteraciones en la repolarización, como un segmento ST descendente y una onda T negativa y asimétrica en las derivaciones que exploran el ventrículo izquierdo.

Imagen 21.ECG con BRIHH. Patrón QRS ancho con onda R mellada en derivaciones izquierdas sugestivo de bloqueo de rama.

Se asocia con diversas patologías, como infarto agudo de miocardio (lo que conlleva un mal pronóstico), cardiopatías congénitas, hipertensión arterial (HTA), fármacos que retrasan la conducción, valvulopatías, carditis o miocardiopatía dilatada.

El tratamiento depende de la causa subyacente y de la condición clínica del paciente. Puede oscilar desde una vigilancia expectante, en caso de que no haya síntomas, hasta la implantación de un marcapasos en casos de bradicardia sintomática.

7.1.2 Bloqueo de rama derecha (BRDHH)

El bloqueo de rama derecha se caracteriza por un retraso en la activación del ventrículo derecho y presenta las siguientes características:

1. QRS ancho, superior a 0,12 segundos (más de 3 cuadros pequeños).
2. Localización en las derivaciones que exploran el ventrículo derecho.
3. Patrón QRS anómalo, con la configuración rSR' en las derivaciones V1, V2 y V3.
4. Alteraciones en la repolarización, como un segmento ST descendente y una onda T negativa y asimétrica en las derivaciones derechas.

Este bloqueo puede ser congénito o funcional, presentarse en individuos sanos sin causar síntomas, o asociarse a patologías que generan sobrecarga del corazón derecho, como tromboembolismo pulmonar agudo o enfermedades crónicas, como neumopatías o cortocircuitos, como la comunicación interauricular.

El tratamiento se enfoca en la enfermedad subyacente que esté causando el bloqueo.

Imagen 22. ECG con BRDHH Patrón QRS anormal en V1, V2 y V3 con descenso de segmento ST en derivaciones derechas, sugestivo de bloqueo de rama.

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS > 0,12 segundos), una forma rápida de identificar el tipo de bloqueo es observar cómo se presenta el QRS en las derivaciones V1 y V2 (que exploran el corazón desde arriba y a la derecha).

Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, se trata de un bloqueo de rama derecha, el cual generalmente muestra un patrón rSR'. Por el contrario, si el complejo QRS es negativo en V1 y V2 (con un complejo completamente negativo como "rS" o "Qs"), se puede concluir que se trata de un bloqueo de rama izquierda.

BIBLIOGRAFÍA

• Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020.
• Cristina de Miguel. Nociones básicas de anatomía, fisiología y patología cardíaca: bradiarritmias y taquiarritmias. Enfermería en cardiología: revista científica e informativa de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología. 2007 Jan 1;(40):7–20.
• de Juan Montiel J, Olagüe de Ros J, Morell Cabedo S, García Bolao I. Seguimiento del paciente con marcapasos. Disfunciones del sistema de estimulación. Efectos de indicación o programación incorrecta: síndrome de marcapasos. Rev Esp Cardiol Supl [Internet]. 2007;7(7):126G-144G. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/s1131-3587(07)75265-2
• Dubin DB, Lindner UK. Introducción a la electrocardiografía: método autodidacta de interpretación del ECG. Barcelona: Masson; 2005.
• Escobar JP. Manual de electrocardiograma. Letrame Grupo Editorial; 2024.
• Esteve J, Mitjans J. Electrocardiograma. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid, McGraw-Hill Interamericana, 2002.
• Fernández Elorriaga B. Las arritmias en el electrocardiograma continuo ambulatorio en el anciano. Enferm Cardiol. 2002; 26:25-30.
• Guindo Soldevila J. Apuntes de Cardiología. Barcelona: J&C Ediciones Médicas, 2004.
• ‌Hamm CW, Williems S, Lutomsky B. El electrocardiograma: su interpretación práctica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
• Ignacio García Bolao. Introducción a la electrocardiografía clínica. Grupo Planeta (GBS); 2002.
• J J Coughlan et. al., 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720–3826, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
• Lindner Uk. Introducción a la Electrocardiografía. Springer Science & Business Media; 1996.
• Morey SS. ACC/AHA guidelines for ambulatory ECG. American College of Cardiology/American Heart Association. Am Fam Physician. 2000;61(3):884, 887–8.
• Moro C, Hernández Madird A, García Cosio F. Electrocardiografía clínica. Madrid, McGraw Hill Interamericana, 2001.
• Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation [Internet]. 2025; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309
• Sánchez-Millán PJ, Álvarez M, Tercedor L. Extrasistolia ventricular: manejo diagnóstico y terapéutico. Cardiocore [Internet]. 2018;53(1):28–33. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2016.04.005
• Sánchez-Quintana D, Yen Ho S. Anatomía de los nodos cardíacos y del sistema de conducción específico auriculoventricular. Rev Esp Cardiol. 2003;56:1085-92.
• Sociedad Española de Cardiología: profesionales sanitarios y cardiólogos - Sociedad Española de Cardiología [Internet]. secardiologia.es. Available from:https://secardiologia.es/
• Wagner GS, Marriott HJL, Wolters Kluwer Health. Marriott’s practical electrocardiography. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
• Zipes DP, Jalife J, Arritmias: Electrofisiología Cardiaca. 1a ed. Madrid: Marban, 2006.