El aumento de pacientes con cáncer está acompañado en la actualidad por una mayor tasa de supervivencia, debida, entre otros factores, a la mejora e incremento de los agentes quimioterápicos y de su alta agresividad, así como de las innovaciones en el tratamiento del cáncer (inmunoterapia, etc.). Por esta razón, los servicios de urgencias se encuentran con las crecientes complicaciones secundarias a los tratamientos, lo que hace que la enferma deba estar en continua actualización para un mejor manejo de estos pacientes.
Hay que diferenciar a los enfermos terminales de aquellos que se encuentran en un estadio avanzado de su enfermedad, con pocas posibilidades de curación, pero que son capaces de responder a tratamientos específicos que no han sido aplicados y que podrían aumentar la supervivencia y/o mejorar la calidad de vida si resultan eficaces. Por ello, se puede clasificar a estos pacientes en:
- Curados/curables: aquellos con un tumorno metastásico que ha sido intervenido y/o tratado con quimioterapia y/o radioterapia con intención curativa. Son candidatos a cualquier medida invasiva. Dentro de este grupo se encuentran los pacientes intervenidos por una neoplasia, que posteriormente reciben tratamiento adyuvante (profilaxis de recaída), pues se hallan ya libres de enfermedad.
- No curables, pero con opciones de tratamiento activo: aquellos con un tumor metastásico o de carácter locorregional muy avanzado e irresecable, pero aspirantes a tratamiento oncológico específico. Son candidatos a medidas moderadamente invasivas por un problema agudo solucionable (sepsis, IAM, etc.), aunque no a RCP, pues son pacientes que invariablemente fallecerán por su neoplasia.
- No curables, con escasas/nulas opciones de tratamiento y respuesta: no son candidatos a medidas invasivas ni a RCP, pues su pronóstico es malo a corto plazo. El tratamiento irá encaminado al control sintomático.
Las 3 urgencias oncológicas más importantes son la neutropenia febril, la compresión medular y el síndrome de vena cava. Otras urgencias oncológicas menos frecuentes son el derrame pericárdico con taponamiento cardíaco, la cistitis hemorrágica, la obstrucción de las vías urinarias, el síndrome de lisis tumoral, la hipercalcemia y la hiponatremia.
8.1 NEUTROPENIA FEBRIL
La neutropenia es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con tratamiento antineoplásico activo y uno de los factores de riesgo más importantes para la aparición de complicaciones infecciosas. Los criterios para diagnosticar neutropenia febril en personas con cáncer, según las guías ASCO y la IDSA, son los siguientes:
- Fiebre: se define como una temperatura oral única de ≥ 38.3°C (101°F) o una temperatura de ≥ 38.0°C (100.4°F) mantenida durante más de una hora.
- Neutropenia: se define como un recuento absoluto de neutrófilos (ANC) < 1,000/µL (moderada). La neutropenia severa se define como un ANC < 500/µL y la neutropenia profunda como un ANC < 100/µL.
Al menos la mitad de los pacientes con neutropenia que presentan fiebre tienen una infección oculta o evidente. El riesgo y la gravedad de la infección son proporcionales a la duración y profundidad de la neutropenia.
Las localizaciones más frecuentes de las infecciones durante un episodio de neutropenia son los pulmones, los catéteres venosos, la región periodontal, la mucosa orofaríngea, el tercio inferior del esófago, el colon (especialmente en la región cecal), la región perianal, los lugares de punción cutánea y la región periungueal.
Los signos y síntomas de infección pueden estar ausentes y solo en un pequeño porcentaje de pacientes se identifica el foco infeccioso.
Ante un presunto cuadro infeccioso en un paciente neutropénico, asociado o no a la presencia de fiebre, debe iniciarse un tratamiento antibiótico empírico de forma precoz.
La demora en la instauración de este se ha asociado, en algunos estudios, con un aumento de la mortalidad de hasta el 70 %.
Para evaluar el riesgo en una persona con neutropenia febril se utiliza la escala MASSC (tiene mejor VPP, sensibilidad y especificidad que el sistema Talcott).
Tabla 10.
A mayor puntuación, mejor pronóstico en cuanto a complicaciones durante ese episodio de neutropenia febril.
8.2 COMPRESIÓN MEDULAR
Se define como una compresión por una masa tumoral extradural. En estos casos, la extensión epidural comprime la médula espinal, el aumento de la presión en las arteriolas produce isquemia progresiva en la sustancia blanca y esta, a su vez, revertirá en un daño neurológico que puede resultar permanente.
Los orígenes más frecuentes de la compresión medular metastásica son los cánceres de mama, pulmón y próstata. En cuanto a su localización, es predominantemente torácica (59-70 %), seguida de lumbar (16-20 %) y cervical (10-15 %).
El síntoma más frecuente (90 %) es el dolor local de tipo progresivo, de duración prolongada, que no se alivia con el decúbito, pero que puede mejorar al sentarse, y que empeora con el movimiento. La pérdida de fuerza aparece después del dolor y su progresión puede ser rápida, hasta desembocar incluso en paraplejia y disfunción intestinal y/o vesical.
- Estrategia terapéutica: en cuidados paliativos, el tratamiento óptimo para cada paciente dependerá de su estado, de la calidad de vida previa y de las expectativas de supervivencia de la persona. No obstante, además de considerar al paciente, se debe contar con la participación de la familia.
Lo más habitual en pacientes con una expectativa de vida de pocas semanas es realizar únicamente tratamiento farmacológico sintomático paliativo, que consistiría en la administración IV de altas dosis de corticoides. Tras el tratamiento inicial, se puede observar una mejora en los síntomas neurológicos entre las 4-6 primeras horas.
8.3 SÍNDROME DE VENA CAVA
Se define el síndrome de la vena cava superior (VCS) como el conjunto de signos y síntomas derivados de la obstrucción de la vena cava superior (tanto obstrucción intrínseca como compresión extrínseca), que ocasiona un aumento de la presión venosa en la parte superior del cuerpo.
La VCS transporta la sangre proveniente de la cabeza, el cuello, los brazos y la parte superior del tronco, resultante de la confluencia de las venas braquiocefálicas izquierda y derecha hacia el corazón.
La instauración del cuadro clínico suele ser progresiva, en unas semanas. El síntoma más frecuente y precoz es la disnea, seguida de la tríada clásica: edema en esclavina, cianosis facial y circulación colateral. Una característica típica es que los síntomas empeoran al inclinarse hacia delante o al tumbarse, por lo que no es de extrañar que los signos sean más evidentes por la mañana.
Estrategia terapéutica:
- Elevar la cabeza del paciente, para disminuir la presión hidrostática y el edema.
- Tratamiento con glucocorticoides (dexametasona 4 mg cada 6 horas) y diuréticos.
- Se desaconsejan las inyecciones intramusculares y endovenosas en los brazos, ya que su absorción se ve reducida por el descenso del retorno venoso y la obstrucción de la VCS.
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